鍾侑谷醫師其他手術分享

台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷

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  【警語】內文之醫療手術畫面含有血跡、標本及局部外生殖器，儘管已用馬賽克做模糊處理，仍不適合兒童及青少年觀看，若有醫療上需要，仍須由家長觀看研究。

【提醒】術前狀態因人而異，術後狀況將因個人體質與照護而有所差異。

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   本個案屬中重度舌繫帶緊縮，其舌頭晃如被黏固於口腔底部(圖A-2)，造成舌尖凹陷，影響舌上舉及外伸之動作。舌頭外伸時，舌尖呈W形凹入(圖A-1)，無法伸出超越下唇；舌尖無法向上捲而呈M形，從圖A-3可以發現，為確認患者的舌頭伸展度時，即使利用5-0可吸收線將其舌頭被動地往上吊並以器械輔助，其舌尖仍因緊貼於舌繫帶而無法上舉。此類患者於哺乳時，因舌頭前伸，舌繫帶與下排牙縫經常磨擦，易發生舌下黏膜潰瘍，且將來無法正確發出舌顎音與捲舌音。

   有些舌繫帶患者會先被建議做發音訓練後，才決定是否手術，但本個案患者絕對無法透過訓練而得以矯正發音，相反地，應及早進行手術矯治，以免耽擱其發音的學習時期。

   正常舌繫帶位置應黏於舌下後端，本個案的舌繫帶則黏於舌頭前端，並不是舌頭過短，而是舌繫帶組織從舌後方往前長到舌前方，整個舌繫帶的立體圖好像一片蛋糕的三角錐狀(如下圖)，須以2階段方式施作手術，方得已確實矯正成功。首先須以電刀將舌繫帶前端往內劃開約1cm(由下圖紅色箭頭處往內劃開)，才能由此劃開處進入施作Z-plasty。

  進入後以Z字型切開，形成2個皮瓣。圖B-1為以Z字型切開至一半(黃色虛線部分)的照片，綠色箭頭所指剖開處乃是前述第1階段劃開的痕跡。圖B-2為已完成Z字型切開而形成2個皮瓣的照片，原術前的Z字型(如圖B-3)就會抽長呈圖B-2的閃電狀，且左皮瓣會爬到右皮瓣的前方。由照片可以發現，此時原先呈凹陷狀的舌尖不見，已經恢復成正常人的形狀了。

   接著進行皮瓣轉移(請參考另篇「外科手術—舌繫帶篇」)並縫合之如圖C-1&2，最後於縫合處塗上一層藥膏如圖C-3。

  請各位回頭去觀看如蛋糕切片的簡圖，倘若本個案採取「舌繫帶切開術」的手術方式，僅簡單地剪開舌繫帶，將會碰到以下2種狀況：(1)如果不縫合切口，則為免切口流血過多或感染，僅會剪開約1cm左右，但這少少的1cm對於從舌後方往前長到舌前方的舌繫帶組織，不僅沒有太大作用且切開的傷口很容易再度黏合。(2)如果要讓如蛋糕切片的舌繫帶能獲得較大角度的鬆開，則至少須往內剪開約3cm，但此種情形下必須沿切口縱方向直接進行縫合，然對於張力越大的切口來說，直接縫合將使其術後越容易因疤痕組織纖維化，縫合處的兩端因而形成贅皮，且纖維化的面積將與切口的大小成正比例成長，反而導致舌頭的移動力受到越大的反作用力而顯緊繃、無法放鬆，致須再度進行手術。

   反觀以Z-plasty施行手術的結果，對照A、C兩組照片即可清楚看出：原本因緊貼於舌繫帶而無法上舉的舌尖不但可以輕鬆上揚，且整個舌頭已被抽長如一般正常人的形狀(俟縫線自然脫落後將更顯著)，透過「Z-plasty舌繫帶再造術」的皮瓣移轉，讓緊縮的舌繫帶以人體最自然的方式達到最佳的放鬆效果，且因有皮瓣覆蓋的傷口，術後仍能保有血液供應，既可避免留下疤痕形成纖維化，又可避免因疤痕所造成的攣縮，使術後能呈現與正常人一樣的舌繫帶。

再者，施作舌繫帶放鬆的乙狀整形術時，並不僅只對繫帶及黏膜施作，仍須放鬆部分頦舌肌上端(upper part of genioglossus)，如此方能加強頦舌肌下端的力量，讓舌頭更容易往外伸出，增加靈活度，至於頦舌肌的解剖構造與詳細功能，請參酌「另類舌繫帶—頦舌肌上端纖維肥厚(The alternate tongue-tie – upper fiber hypertrophy of genioglossus)」，連結網址：https://smartsurgeon1.pixnet.net/blog/post/95362204。

【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】 

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