鍾侑谷醫師其他手術分享

台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷

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【提醒】術前狀態因人而異，術後狀況將因個人體質與照護而有所差異。

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  孩童的疝氣幾乎屬間接型疝氣，肇因於先天性開放性腹膜鞘狀突(PPV，即疝氣囊)，不論患者是男童或女童，不論採取傳統開放式手術或內視鏡手術，手術的終極目的都是「於內環處結紮疝氣囊開口」。下圖右為骨盆腔截面圖，左為疝氣囊簡圖。內環與外環是解剖名詞，正常人的內環與外環間並不連通，當內環與外環間出現一條「疝氣隧道」，就會形成疝氣囊，隨著腹壓加大而使疝氣囊增大，所承受的風險跟著增高(嵌頓型疝氣)，究竟疝氣囊要到多大才會發生危險，乃因人而異，並沒有絕對的數據；就如同有統計數據顯示，屍體解剖中，有PPV而一生中無疝氣者為20%（另一說為15%~37%），然，並不存在有準則可於生前確認自己是否屬於20%的族群，它完全是一種機率，亦即，直到死亡發生的那一刻，才能被歸類。所以，沒有一個測量基準，能以疝氣囊的size大小，做為反推疝氣嚴重程度的標準。

  疝氣手術的目標就是要讓異常的「疝氣隧道」恢復正常—封閉源頭(內環開口)，而內環位處於疝氣囊的最前端，故疝氣手術統稱為「疝氣囊之高位結紮術」，倘若高位結紮不完全，則將致疝氣再度復發，此處所謂的「高位」即內環處。內環與外環是一群肌膜與肌肉圍繞而成的構造，屬解剖名詞，它不像卵巢、輸卵管等具實體型態。內環與外環於正常情況下是隱晦不明、抽象的，泛指某個地帶的肌膜與肌肉組織。當這個地帶向外突破、形成疝氣囊時，就稱為間接型疝氣(或先天性疝氣)。因為是疝氣囊的起始點(洞口)，有間接型疝氣時，內環很容易會在這個地帶被具體地呈現出來(洞口)，而外環則無法如內環一般地被具體呈現。

  如果從腹腔中觀看內環(紫色箭頭方向)，屬直接面對面的會客方式，所以一眼就可以看到內環之所在(洞口)。然，傳統的開放式疝氣手術須透過層層關卡，採取迂迴的見面方式去拜訪內環：剖開身體後，須先將疝氣囊暨卵巢、輸卵管、其他器官，整個拖到體外(圖1)，在直接目視下，由下而上地進行一連串剝離工序(圖2&3，分屬不同患者)，沿途剝離的路遙遠、範圍大(圖4)，在整個血肉模糊下，很難確切界定是到了外環、內環或其中間段(紅色問號處)，端賴醫師的個人經驗法則。另者，時間越長，將增高開放式手術感染機率。

  緣於開放式手術的特性，另一項經常引起的爭論是：是否同時做對側探查？做了，是否得到不必要手術的結果，同時須承受可能傷害到卵巢與輸卵管的風險？不做，是否會有二次手術發生？何時發生？面對時間、空間、定位點、無法預測性等交叉制約，在在考驗著人力的極限。內視鏡的應運而生，就是為了突破人力極限所發展的醫工科技之一，不但能克服傳統開放式手術的盲點，亦能減輕開放式手術所造成的不適，如傷口較大、疼痛、紅腫等，為人類帶來莫大福祉。

  內視鏡疝氣手術是一種直接了當、於疝氣囊源頭處(內環)進行結紮(封閉)的手術方式，藉由專用攝影鏡頭進入腹腔內，與內環面對面地做個了斷。內視鏡疝氣手術依封閉疝氣囊開口的技巧不同，分為內視鏡腹腔內疝氣手術與內視鏡腹腔外疝氣手術等2種方式，內視鏡腹腔內疝氣手術乃是「內視鏡+開放式疝氣手術」的組合，在腹腔內與內環面對面地「拔刀」相向：由內視鏡的途徑進入腹腔後，在內環處剝離疝氣囊與卵巢、輸卵管、其他器官，使疝氣囊能剝離出必須的縫份，以縫合開口處。筆者所採用者為內視鏡腹腔外疝氣手術，是將不可吸收線由腹腔外直接送至內環處，透過一連串的繩結技巧進行結紮；比腹腔內疝氣手術更能將內視鏡的優點發揮到淋漓盡致，完全不須要剝離疝氣囊與卵巢、輸卵管、其他器官，也不須使用縫合方式去封閉疝氣囊，是一種『探囊(疝氣囊)不取物(剝離)』的手術方式。

  左組照片是右側疝氣的對照組(綠色虛線圈)：左邊沒有疝氣，右邊有疝氣，照片中黃色箭頭所指處即為內環開口。右組照片是左側疝氣的術前、術後對照組(藍色虛線圈)：紫色箭頭所指處為內環開口，從術後照片可以清楚看出，內環開口已完全封閉，沒有任何剝離與縫合的痕跡，『探囊不取物』，因此術後絕不會產生任何結痂組織，而有引起腸黏粘之虞。  

  健保局對於「小孩單側疝氣手術時，對側是否需要同時探查？」的臨床問題探討中，認為在只有傳統理學檢查下，較多數學者贊成對於「男性小於一歲，女性所有年齡/所有小於二歲的孩童」「左側先有疝氣，尤其小於二歲的女性」同時探查對側，由此可知，臨床上女童發生對側隱匿性疝氣的機率高於男童。另者，懷孕中期始發生對側隱匿性疝氣，隨著懷孕期間，腹部的逐漸隆起，疝氣也會日益增大，並將伴隨著疼痛及麻木感，甚至會影響行走。雖因有子宮的阻擋，較不易發展為嵌頓型疝氣，但於生產過程中，因腹肌用力而可能拉扯疝氣囊，且產後也易因懷抱嬰兒，致疝氣惡化，增加嵌頓型疝氣之危險。 

  健保局於給付審查時，要求須檢附疝氣囊病理切片，再由病理切片大小作為核扣依據，然：(1)先天性疝氣為解剖構造之異常，疝氣囊屬正常腹膜結構之一部分，因此病理切片只能表示確實接受過手術，並無法證明疝氣的存在；(2)矯正疝氣的根本在於封閉內環開口，與疝氣囊切片大小無關；疝氣囊切片大，只代表剝離範圍廣，身體內部正常組織受波及範圍大，卻無法保證確實剝離至內環開口處。而這些給付審查標準又建構在臨床上須有家屬主訴的明顯疝氣症狀，因此，這層層關卡的設限，乃基於避免健保資源被浪費、為日益捉襟見肘的健保財政所不得不為的妥協。

  無人能預測對側隱匿性疝氣的發生時機與機率，倘能於施作手術時「同時」探查對側，不須付出「身體內部正常組織受波及、擔心另外開了一次不必要的刀、承受可能傷害到卵巢與輸卵管的風險」等代價，而能確認對側內環開口的有無，防範未然，杜絕漏網之虞，筆者相信採用內視鏡手術是最佳的選擇。手術過程中，傷害的組織越少，有助於降低手術風險，表面的傷口容易照護與處理，但內在傷口之不可預測性則較高。受傷害組織的復原期約需3~6個月，何況是內臟剝離，即使肉眼看不到，但傷口就是存在。孩童的內臟小、器官空間狹窄，傳統內視鏡手術，須於腹腔內進行剝離與縫合的操作，易有術中誤觸其他組織、術後引起腸粘黏之虞。筆者的內視鏡腹腔外手術，不須剝離與縫合，『探囊不取物』，既可排除開放式手術的缺點，又能降低傳統內視鏡手術的風險，就手術工藝的技巧而言，更適合孩童。

  若欲全面了解內環開口所造成的影響及手術方式，建議閱讀：「外科內視鏡手術-微創疝氣篇(一)」、「外科內視鏡手術-微創疝氣篇(二)：脫睪演出」、「外科內視鏡手術-微創疝氣篇(三)：杜絕漏網之虞」、「外科手術 — 女童疝氣篇：傾巢而出」。

【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】