鍾侑谷醫師其他手術分享

台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷

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【提醒】術前狀態因人而異，術後狀況將因個人體質與照護而有所差異。

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  日前有個剛於其他醫院動過手術的患者，至筆者門診時，家屬告知：「寶貝原本的病徵為一側睪丸不見、另一側是隱睪合併疝氣，XX醫院X醫師說兩側須分次手術，先處理腹股溝隱睪合併疝氣那一側，過一陣子再處理睪丸不見的另一側，結果術後睪丸還是在腹股溝、沒掉下來，另一側因尚未施作手術，睪丸當然還不知去向，怎麼辦？」。筆者於執業生涯中，碰過不少這類case，筆者不願對個案發表任何意見，僅針對通案的正常處理準則於本文中敘明。

   未掉型睪丸(指先天性睪丸不在陰囊底部)，有90%的機率合併同側腹股溝疝氣；依睪丸所在位置不同，可分為腹腔內睪丸、腹股溝管內睪丸、陰囊上方睪丸及異位睪丸等。睪丸於胚胎期第3個月會隨著睪丸繫帶（gubernaculum），從後腹腔逐漸下降至腹股溝，於第7個月穿過腹股溝，第9個月後才會進入陰囊。在整個下降過程中，睪丸乃「乘著」腹膜鞘狀突(俗稱疝氣囊)通行至陰囊；當「運輸」睪丸的任務完成，疝氣囊將於數週後自行封閉，倘若沒有自行封閉，就會形成疝氣或陰囊積水。

   當睪丸卡在下降路途中，尤其卡住的位置離陰囊底部越遠時，疝氣囊因尚未達成任務，會「賭氣」地一直打開，與卡住的睪丸「對峙」，不肯自行封閉，導致腸子掉下來，而演變成疝氣，這就是為何有90%的未掉型睪丸會合併同側疝氣的原因。再者，陰囊底部溫度比體溫低 2 ~ 3 ℃，睪丸長期處於較高體溫環境下，將使造精細胞受損，致提高不孕或睪丸萎縮等之機率；倘若又引發疝氣而經常被腸子直接壓住，將更使睪丸先天不良後天失調，在腹背同時受擠壓下，尤其是嵌頓型疝氣，就更容易於短時間內發生睪丸壞死的情況。

   另者，臨床上筆者曾碰到某些案例，一開始睪丸不在陰囊底部，但或許是地心引力的關係，疝氣囊反而掉到陰囊部位，致經驗不足的醫生把在陰囊部位觸摸到的疝氣囊當成睪丸，而錯判為伸縮性睪丸，直到引發疝氣，家屬卻於疝氣手術後驚覺蛋蛋怎麼「突然」不見了，慌張地轉診至筆者處，聽完家屬主訴後，將來龍去脈解釋清楚，告知家屬睪丸並不是「突然」不見了，而是從來沒有「回家」過，因此疝氣手術後，將當初被誤認作睪丸的疝氣囊切除後，陰囊內當然就「沒東西」了。此時筆者經常須面對家屬的再三質疑，雖然心靈頗受創，但還是須盡責地苦口婆心再三囑咐，宜盡早手術，因為通常發生這種情況時，常已錯失隱睪症的最佳開刀時機。

   如何分辨陰囊內是疝氣囊還是睪丸？掉在陰囊內的疝氣囊，以手觸診時，摸起來缺少實物感，像水袋似的，很容易壓扁；睪丸則是一粒實體的蛋蛋，對筆者而言，兩者很容易區分。伸縮性睪丸與未掉型睪丸又如何分辨呢？以溫暖的手觸診，伸縮性睪丸往下拉至陰囊底部時，可以很輕鬆、沒有阻力，放手後，亦能停留在陰囊內一段時間；未掉型睪丸則因伴隨著有疝氣囊的包圍，往下拉會碰到一股抗拒力，往往無法拉至陰囊底部，有的即使拉下來後，也隨即又彈回去，甚至於有的完全摸不到睪丸，此時就須借助內視鏡來尋找真相；凡此種種對筆者而言，均可容易判別。呵…，這就是醫師養成的珍貴：用逝去的青春換來手感、經驗的累積。

★個案介紹

   有關可經由手部觸診找到未掉型睪丸的案例，其手術方式請參考另篇「外科手術 — 隱睪篇」，本篇介紹者為須借助內視鏡來釐清「腹腔內有無睪丸存在」之案例。本案例於門診理學檢查時，右側為隱睪合併疝氣(可於腹股溝的較上方摸到睪丸)，左側則完全摸不到睪丸，但可摸到精索的遺跡(其粗細、彈性均與正常精索的觸覺不同)，故告知家屬須有左側睪丸萎縮的心理準備，為求謹慎，仍應以內視鏡進入腹腔一探究竟。從術前照片可清楚看到患者右側腹股溝疝氣明顯膨出(黃色箭頭)，陰囊兩側(綠色箭頭)因沒有睪丸，呈現扁扁的囊袋狀。

   值得一提的是，本個案為筆者行醫以來，少數幾個非常特殊的疝氣案例，從外觀看疝氣患側並無特殊，但術中卻發現原本應為一個囊袋狀的疝氣囊，因不明原因而呈現如三節併立的囊袋串(宛如排笛狀排列)，而睪丸則位於第一節囊袋內，若非經驗豐富、警覺性高，加上有內視鏡的輔助確認，將很容易於術中陷入剝離迷障：於第一節囊袋找到睪丸、完成剝離後，即固定睪丸、結束手術，致殘留另2節疝氣囊串未處理，將造成疝氣「復發」與睪丸「又」不見等情形，此部份容留後敘。

   本案使用內視鏡的主因乃為確認左側睪丸的實際狀況，圖1&3均為右側，圖2為左側。圖1的黃色箭頭為精索血管(圖2同)，綠色箭頭為輸精管(圖2同)，黃色虛線箭頭為股靜脈，綠色虛線箭頭為臍動脈遺跡。從圖2完全看不到任何睪丸蹤跡，也沒有內環開口。比較圖1&2的精索血管及輸精管，會發現圖1是很明顯的實體狀，圖2則呈虛渺、空靈狀，此乃因患者先天性精索血管發育不全、造成睪丸萎縮所致。

   若採用開放式手術探查睪丸，則須剖開腹股溝，先找到精索，然後一邊剝離精索與周邊組織，一邊往腹腔方向尋找睪丸，若無法尋見，則會在於腹腔開個洞，再進入腹腔內去確認是否有睪丸蹤跡，倘若沒有，則縫合腹腔、結紮剛才沿路剝離的精索與周邊纖維帶，最後縫合腹股溝切口。使用內視鏡探查的好處就是不須像前述開放式手術方式，須沿路大範圍地破壞正常組織，也無須切除精索遺跡，更無須縫合腹腔而有黏連之虞，只要確定睪丸萎縮即可，無須另作其他處理。

   由術前照片可清楚看見右側疝氣膨出，理論上，應有個疝氣囊開口(內環)出現在圖1內視鏡照片的黃色虛線圈處，然，卻看不出任何異常，納悶吧！？這是因為患者站立時，睪丸被腸子往下壓，所以下腹側會膨出，而躺著時，少了地心引力的腸子，對睪丸的壓迫力就沒那麼大，所以右側睪丸就會以自然方式去反應其所在位置(腹腔下方)，從外往上頂住腹腔的內環開口，因此才會看不到任何開口。

   本案採取『內視鏡探查睪丸＋由陰囊中線結紮疝氣囊及固定睪丸』的手術組合，內視鏡入口位於肚臍處，手術切口則在陰囊中線，使術後疤痕獲得最佳隱藏，達到無疤痕態樣。既然確認左側睪丸已萎縮，只須著手處理右側隱睪與疝氣即可。由陰囊中線切口進入，拉出疝氣囊(圖4箭頭)，此時睪丸已不再頂住腹腔，因此，就可從內視鏡看到內環開口，如圖3。將疝氣囊拉開，即可看到包裹在內的睪丸(圖5箭頭)，接著把睪丸(圖6箭頭)整個從疝氣囊內「救」出，同時剝離精索及疝氣囊(圖7藍色箭頭為疝氣囊，黃色箭頭為睪丸)後結紮之。

   處理隱睪時，除剝離疝氣囊外，睪丸繫帶、提睪肌、內外精索筋膜也須一併處理乾淨，否則會讓固定好的睪丸受到反作用力，致術後發現睪丸又離「家」出走了，而須再次手術。當疝氣囊較大時，提睪肌與筋膜會與精索血管、輸精管(圖8黃色箭頭)較緊密連結，所以無法全部隨著疝氣囊一併處理掉，殘餘部分(圖8黑色箭頭)須另行剝離乾淨，方能進行睪丸固定工序，本案即屬此種情況。此時筆者本能地拉了拉精索與殘餘的提睪肌、筋膜，發覺彈性有異，隱約仍有一股不尋常的抗拉力存在，啟動了筆者累積數十年的偵查直覺。結果發現本案患者竟另有個併排的疝氣囊(圖9黃色箭頭)，這是很少見的案例，當然須再做一次剝離(圖10，黃色箭頭為疝氣囊，藍色箭頭為精索)，剝離乾淨後(圖10)，再次拉了拉精索的彈性，符合正常水準，接著應進行最後的睪丸固定工序。

   手術進行到最後階段，筆者習慣性地全面檢查一遍，卻發現內視鏡中的內環開口仍然存在(如圖3)，實在令人訝異，這表示患者不只有2節併立的囊袋串。就本案來說，若僅以患者第二次剝離後的精索樣貌、彈性來判斷，很難得知患者還有賸餘的其他併立囊袋串，所幸，本案採用內視鏡探查，且經筆者反覆檢查，才能發覺此種特殊的異常狀況，否則將來不知何時會同側疝氣「續發」。

★其他說明

   以內視鏡探查腹腔時，會有3種情況：(1)睪丸出現在內環段，則可一次手術。(2)睪丸出現在腹腔內，因血管太短，若強行將睪丸拉下固定，極易發生睪丸回縮或萎縮等情況，建議須先將精索動靜脈切斷分離，俟3~6個月，讓精索的側支循環增加後，再將睪丸固定至陰囊底部。(3)沒有睪丸，同本案之處理。

   最後提醒家屬，術前須謹慎評估，因為多次的睪丸固定手術易造成局部組織沾黏而影響睪丸的血液供應。

【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】 

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