鍾侑谷醫師其他手術分享

台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷

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【提醒】術前狀態因人而異，術後狀況將因個人體質與照護而有所差異。

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「內視鏡對於疝氣來說確實是一大福音，只須將鏡頭一轉，就可探查對側，免去二次手術之苦」，臨床上與家屬互動時，發現家屬均深知此一優點，因而誤認為只要內視鏡，就無須對於醫師本身的「醫術」有過多著墨，這個觀念並不正確。筆者將以本篇專章介紹內視鏡疝氣手術的『眉角』，讓家屬與患者對於內視鏡疝氣手術能有更深一層的認識。

   醫師的「醫術」包括臨床經驗值的多寡與手術技巧的多樣化，兩者具相輔相成的加乘效果。一位兩者兼備的醫師，「見過的世面」與「吃過的鹽巴」都多，已將各種醫療規則與相關因應程序均內化為個人的醫療本能，所以警覺性高，一碰到直覺有異的狀況時，會反射性地從長久經驗累積值中去尋求確認方式，並能馬上從純熟的多樣化手術技巧中，選擇最適化(適時、適人)的解決方案，這就是醫師養成的珍貴。

   以內視鏡探查對側，並不能只將鏡頭一轉地「看」對側有沒有開口，探查對側的最基本精神是「確認」隱匿性疝氣，即，對側是否存在內環開口。並非只有選擇開放式手術，疝氣才會「隱匿」，即使選擇內視鏡手術，疝氣也會「隱匿」。如同打仗時士兵會穿上迷彩裝做為保護色一樣，「隱匿性」疝氣乃來自於內環開口會「躲貓貓」，換言之，「躲貓貓」的內環開口，並不會因為手術方式是開放式或內視鏡而有所不「躲」，因此，即使採取內視鏡疝氣手術，也須俱備「找碴」的功力。根據健保局臨床問題證據醫學資料共享，在只有理學檢查時，多數學者贊成對小於一歲男性與所有年齡女性做選擇性對側探查，筆者臨床上以內視鏡探查對側時發現，女童對側隱匿性疝氣的機率確實高於男童，然比率高低並不明顯，亦即實際經由內視鏡探查的結果，許多大於一歲的男童也經常發現有對側隱匿性疝氣。

★案例一

  本案患者為女童，理學檢查時，右側明顯膨出，即使觸覺敏銳如筆者，左側也摸不出有疝氣囊壁兩層互相摩擦之觸覺(silk sign)(門診時筆者均會引導家屬觸摸)。實際施作內視鏡手術時，右側確實有一個大洞(如圖之綠色箭頭處)。當鏡頭轉看左側時(圖左藍色虛線圈)並無任何缺口，但是，既然家屬選擇的是內視鏡手術，當然一定要謹慎地再三確認，方不負所託，不能只是「看」「沒有」就結案。

   從內視鏡引進使用於成人時，筆者即涉獵其中，並於十幾年前使用於小兒外科，故對於孩童異於成人的體內結構造影非常敏感，直覺認為本案患者的左側顯影似有詭譎處，彷如有層薄紗覆蓋於圓韌帶上，本能地以手輕推患者左側下腹部，發現從左圖虛線圈處有氣泡跑出，這表示該處有內環開口被掩蓋住。果然，以內視鏡鉗一撥，確實有開口如圖右虛線圈。像本案這種case很容易被忽略過；成人的許多顯像有就有、沒就沒，但孩童的解剖組織非常tricky，其器官與組織都極具彈性且均仍處於發育階段，很容易因這些特性而產生隱藏效應，與成人存在很大差異性。

有些非小外專科的人會認為內視鏡不適合用於孩童疝氣，因為擔心會有腸粘黏或原灌入體內的CO₂會造成術後不適，其實不然。腸粘黏最主要肇因於體內的縫縫補補，這並非是內視鏡的問題(筆者的內視鏡腹腔外手術並未以縫補方式封閉內環開口)。而術後排出灌入體內的CO₂，原本就是內視鏡的SOP(標準作業流程)，因此這根本就是欲加之罪；相反地，這反而成為內視鏡的附帶優點。就是因為灌入CO₂，加上筆者的「多此一舉」(從體外下腹部輕推)，將促使CO₂與體內的水結合，產生氣泡(猶如汽水原理)，讓「躲貓貓」的內環開口無所遁形，才得以發現被掩蓋而無法「一目了然」的「別有洞天」。天生我材必有用，同樣一件事，有人只想到缺點，但有人卻看到機會，這就是醫師養成的珍貴。

★案例二 

   本案患者為男童，理學檢查時，左側明顯膨出，而右側並無任何疝氣囊壁互相摩擦之觸覺，手術時，左側確實有一個大洞(如圖之綠色箭頭處)，探查右側並未見缺口，將之比對圖A(確定沒有疝氣的照片)，並無差別，所以很容易被影像的「經驗法則」給唬弄過去，所幸經筆者的「多此一舉」驗證法則 – 輕拍下腹部or內視鏡鉗撥一撥，即可發現看似無隱匿性疝氣的右側，其實「別有洞天」，如圖B綠色箭頭處。千金難買早知道，深諳孩童的組織特性，於手術過程中，不厭其煩、多此「一舉」或「二舉」地多重確認，絕對有其必要性。

★案例三

   本案例是個下腹部肥胖的孩童，理學檢查時，右側明顯膨出，而左側目視無異狀，以手觸診也摸不到任何疝氣囊壁互相摩擦之觸覺。手術時，右側確實有個洞如圖之黃色虛線圈。接著將鏡頭照向左側，雖然沒有洞，卻可看到圖1右上角彷如有層薄膜(膀胱側韌帶)，以內視鏡鉗將薄膜掀開，竟出現一個小洞如圖2綠色箭頭處，再將薄膜整個掀起，發現其實是個大洞(圖3)。圖2與圖3的鏡頭雖拉得比較遠，但圖3的洞仍明顯大於右側。本案特別之處在於臨床上僅右側有明顯症狀，左側卻毫無徵兆，但經過「多此一舉」、一探究竟後，卻完全相反，倘若忽略未覺，這麼大的洞，於不久將來勢必面臨二次手術。

    圓韌帶與膀胱側韌帶在人體組織上作用不大，但於內視鏡環境下，對疝氣(或陰囊水腫)來說，卻是解剖上的極重要定位點，是發掘內環開口的得力助手。理論上，當內環開口越大時，膀胱側韌帶會因被撐開而往後退縮，故可透過內視鏡清楚看到洞口(如案例一、三之右側，案例二之左側)。然，孩童的組織異於成人，經常發生世事無絕對的狀況，因此手術時，一定須再三確認，寧願多此一舉，以讓躲貓貓的大小洞都無所遁形(如本文的三個案例)。開放式手術與內視鏡手術的基本準則完全不同，前者乃採取「脫睪演出」、「傾巢而出」的操作環境，因此對於圓韌帶與膀胱側韌帶在內視鏡環境下所扮演的角色並不熟稔。還是那句話『醫師養成的珍貴』，能將各項手術技巧、規則與相關因應程序內化成醫療本能，就像陳年美酒一樣，是需要時間醞釀的；如同羅馬不是一天造成，從訓練內化成本能，此種經驗值的累積絕非一蹴可幾。

【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】