鍾侑谷醫師其他手術分享

台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷

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【提醒】術前狀態因人而異，術後狀況將因個人體質與照護而有所差異。

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  陰囊水腫可分為先天性和後天性，前者的成因與先天性疝氣相同，肇因於先天性開放性腹膜鞘狀突(PPV)；後者則多因陰囊外傷(受撞擊)、發炎(如睪丸炎或副睪丸炎)、寄生蟲感染、睪丸腫瘤、睪丸曾接受放射線治療等所引起，總之都是非先天性成因所造成的。本文討論者為先天性陰囊水腫。

  陰囊水腫與疝氣相同，或單側或雙側，因形成原因及症狀，與腹股溝疝氣相似，故兩者易被相互誤認。兩者最大不同點在於：當患童腹部用力時(如哭鬧、咳嗽等，可增加腹壓的行為)，就會有鼓起的塊狀物出現在腹股溝處，有時會延伸至陰囊，而臥床或平躺後卻會自行消失者，通常是疝氣。陰囊水腫則較不易因姿勢的變化而改變，用手電筒照射陰囊腫處時，會有透光感；且因一整天的站立，積水狀況於傍晚時將較明顯。不論如何，建議家長發現異狀時，應攜帶孩童至醫療院所，交由專業醫師來判斷，方為妥當。陰囊水腫與疝氣很容易可經由觸診判定之，由筆者的臨床經驗，當所有因素混雜，無法經由理學檢查的觸診而認定的陰囊腫塊時，則會交由超音波協助釐清，結果往往是睪丸發炎或睪丸腫塊。

   陰囊水腫與疝氣如同兄弟，都是同一個媽生的 — 先天性開放性腹膜鞘狀突(即疝氣囊)，兩兄弟有可能單獨出現，也有可能一起出現，視個人狀況而有不同。

內環處有開口，即代表存在有先天性「開放性」腹膜鞘狀突。從內環開口處流入疝氣囊中，有可能是腹腔中的水分，也有可能是腸子，前者形成水腫，後者形成疝氣。內環的開口並不會自行封閉，一但有，開口只會越來越大，則卡進腸子或其他腹內器官的機率就越高，而演變為嵌頓型疝氣(或合併有積水，或沒有，視腹腔水分有無流入而定)，此時須緊急處置之。

   水腫也會發生在女生身上。當腹腔中的水分由內環開口處流入疝氣囊內(如腹股溝疝氣囊截面圖示)，即形成積水，若積水的疝氣囊掉到腹股溝部位，就稱為腹股溝水腫(或稱為精索水腫)，若掉到陰囊或陰唇部位，就稱為陰囊(陰唇)水腫。

   根治陰囊水腫的手術方式，唯封閉疝氣囊一途。古早年代，因家屬害怕讓孩童開刀，所以會採用抽取積水的權宜方式，但因未關閉水龍頭(封閉疝氣囊)，所以積水現象仍會持續，現今已不使用於孩童。「封閉疝氣囊」的方式可分為2大類：傳統手術與內視鏡手術。前者是剖開身體、在直接目視下施行的體外手術；後者則是透過內視鏡於體內進行手術，有切口極小化、減少失血、避免傷害正常組織、加速癒合等優點。 

   傳統手術是一種由下往上的手術(如繪圖之綠色箭頭方向)，其手術切口可有2種選項：腹股溝或陰囊中線，陰囊中線有隱藏縫線的好處(當然，陰囊中線的切口須是直的)。由繪圖可知，這2種選項的切口，都與源頭(內環開口)有一大段距離，因此，進入切口後，須經過層層的肌膜，才能將疝氣囊與精索、精索動靜脈(或卵巢與輸卵管)整個拖到體外，進行一長串的剝離工序，縫合後再放回體內，故又稱之為「開放式手術」。下列左邊3個圖為經陰囊中線的手術照片，右邊2個圖為經腹股溝的手術照片(右2為男，右1為女)，黃色箭頭處為剝離後的精索(或卵巢與輸卵管)，紅色箭頭處為剝離後的疝氣囊。

  內視鏡手術是一種由上往下的手術方式(如繪圖之紅色箭頭方向)，依封閉內環開口的技巧不同，可分為內視鏡腹腔內手術與內視鏡腹腔外手術。腹腔內手術乃是「內視鏡+傳統手術」的組合，經由內視鏡進入腹腔後，在內環處將疝氣囊與精索、精索動靜脈(或卵巢與輸卵管)做小範圍的剝離，使能剝離出必須的縫份，才能封閉(縫合)疝氣囊開口。雖然內視鏡腹腔內手術與傳統手術都有剝離工序，然兩者的手術途徑與剝離範圍相差很大，所以承擔的風險亦大不相同。另，輸精管與精索動靜脈於腹腔內原本是分開的，但從內環交界處開始，直到睪丸為止，卻交纏在一起而呈束狀(稱為精索)，因此，大範圍與小規模剝離精索的風險承受度，當然明顯不同。

  任何的手術傷口，其復原期都需要3~6個月，更遑論是內臟剝離(尤其是大範圍的剝離)，雖然肉眼看不到，但傷口就是存在。筆者的內視鏡腹腔外手術，乃是在腹腔外透過一連串的繩結技巧，直接於內環處封閉疝氣囊，完全不須承擔任何剝離的風險，更不會在腹腔內形成任何因剝離與縫合所產生的結痂組織，而有腸沾黏之可能。再者，為慮及讓患者術中與術後享有最高的舒適感，並有效幫助患者度過術後的疼痛高原期，筆者於手術時，除了全身麻醉外，另會於術前及術後的皮膚切口處(雖然切口較傳統手術小很多)施打成本高的長效型局麻藥劑；加上手術過程中因完全不須剝離疝氣囊與輸精管、精索動靜脈(或卵巢與輸卵管)，故不會造成體內任何傷害性的術後隱性疼痛。根據患者與家屬的術後回診反應都相當良好，患者術後完全沒有任何疼痛所引起的不適，活動自如，也讓父母照護的身心壓力減至最低。

★內視鏡腹腔外手術個案

   內視鏡鏡頭乃於腹腔內由上往下照向內環處，左右兩側的輸精管靠近人體的中間線，精索動靜脈靠近人體外側，疝氣囊的開口則會出現在輸精管及精索動靜脈交界處。下列套圖為內視鏡照片，左邊2圖為左側內視鏡圖，右邊3圖為右側內視鏡圖，圖中黃色箭頭所指為精索動靜脈，綠色箭頭為輸精管。左1黃色虛線圈為內環處的大開口，左2黃色虛線圈為封閉後之照片，從照片可以清楚看出，透過筆者的內視鏡腹腔外手術，不但已完全封閉疝氣囊，且沒有任何剝離與縫合的痕跡，因此術後絕不會產生任何結痂組織，而有引起腸黏粘之虞。一但有先天性「開放性」腹膜鞘狀突，絕不會自行封閉，因此何時會出現疝氣或水腫的症狀，現疝氣或水腫的症狀，沒有人能預測，但年紀越大，手術越棘手。內視鏡手術的最大優點就是：只需一眨眼的時間，就能輕而易舉地探查對側，完全杜絕對側的先天性疝氣與水腫之發生機率，確保日後『滴水不漏．疝者不來』。

 本個案患者臨床上的診斷僅有左側陰囊水腫(如術前照片)，右側沒有任何水腫或疝氣的徵兆。但從右邊3張內視鏡圖可以發現，右邊第3圖有個小開口(綠色虛線圈)，以內視鏡鉗塞入做再次確認(右邊第2圖)，順手將之封閉如右第1張圖，就可讓患者免於後患。若未同時封閉對側，將來患者有可能發生疝氣或水腫或兩者合併的病徵，這就是內視鏡防範未然的好處，也是傳統手術無法做到的，傳統手術除非紮紮實實地將對側輸精管、精索動靜脈(或卵巢與輸卵管)整串拉出體外，才能確認有無，不但會有開了一次不必要手術的問題，且另須承受可能傷害到輸精管及精索動靜脈(或卵巢與輸卵管)的風險。

  再者，倘若不幸於懷孕中期始發生對側隱匿性疝氣，隨著懷孕期間，腹部的逐漸隆起，疝氣也會日益增大，並將伴隨著疼痛及麻木感，甚至會影響行走。雖因有子宮的阻擋，較不易發展為嵌頓型疝氣，但於生產過程中，因腹肌用力而可能拉扯疝氣囊，且產後也易因懷抱嬰兒，致疝氣惡化，增加嵌頓型疝氣之危險。採用內視鏡手術，就無須擔憂會有這類情況的發生。

  若欲更進一步了解內視鏡腹腔外手術內容，建議可閱讀相關文章：「外科內視鏡手術—微創疝氣篇(一)(二)(三)」。

【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】 

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