鍾侑谷醫師其他手術分享

台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷

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【提醒】術前狀態因人而異，術後狀況將因個人體質與照護而有所差異。

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   探查對側疝氣，以便及早發覺尚未發作的對側隱匿性疝氣，避免再次開刀的痛苦及風險，最好也最精準的手術方式，惟內視鏡。因為，只有內視鏡可以『親眼目睹』，一目了然，徹底解決間接性疝氣的漏網之虞。

    臨床上對於間接性疝氣的術前診斷有傳統理學檢查與超音波等2種方式，但這2種方式都有其盲點與不足。傳統理學檢查意旨透過視覺(目視)、觸覺(手摸)、聽覺(聽診器、患者的主訴)，與醫師個人的臨床醫療經驗所做的綜合診斷；超音波則是利用機械壓力波在人體傳播的特性來解析人體軟組織型態，透過人體組織對超音波回音訊息的強度、頻率、時間差等特徵，剖析推測回音位置與組織動態結構，然後重新組成影像展現於螢幕上，與雷達、聲納的原理很相似。

    疝氣於傳統理學檢查的診斷包括：(1)視覺—腹股溝有腫塊突出，站起來或腹部用力時會鼓起，但在不用力或躺下時會消失，嚴重時會連陰囊皆腫大，這些症狀連病患也能自覺；(2)觸覺—有些疝氣很輕微，無法只憑目視而得，但有經驗的醫師可用手觸診發現有疝氣囊壁兩層互相摩擦之觸覺，臨床上也會引導家屬觸摸，也都能明顯感覺到；(3)聽覺—聽診器在疝氣上是無可作為的，此處的聽覺在於家屬的主訴。臨床上只要能觸摸到的疝氣，就算當時尚未有外觀的明顯膨出，將來都會有續發性疝氣，即使筆者的功力已屬超然，但不得不承認，也無法百分之百地精確，畢竟筆者也只是一介凡人。故，傳統理學檢查最大的盲點就在於觸診極限的「渾然不覺」，尤其如果患者較胖，則更增觸診難度。

    超音波對於間接性疝氣的診斷準確度遠不如傳統理學檢查。孩童的體態、臟器組織比成人小很多，而疝氣囊屬薄膜組織，與輸精管、精索動靜脈併排，透過超音波的的回音訊息比較容易有錯判。若是已有大網膜或腸子等有具體形像物體掉入，則可經由超音波精確地判讀出來；但若是此種程度的疝氣，也可輕易由傳統理學檢查而得知，也就無須使用超音波。因此，臨床上均採傳統理學檢查方式進行診斷。

    開放式疝氣修補術須於直接目視下始能施作手術與對側探查，不論是經腹股溝或經陰囊中線，都須真槍實彈地把輸精管、精索動靜脈整個拖出體外，才能探查。故，除非理學檢查時已能摸到疝氣囊壁兩層互相摩擦的觸覺，否則不建議於術中做毫無根據的對側探查，因為不但須花費雙倍手術時間、承受雙倍手術風險、雙倍傷害身體組織，更容易造成不必要手術的結果。

★實例個案

    本個案主人翁較同儕胖，其左側疝氣明顯膨出，是家屬都可輕易判斷的單側疝氣。醫生的專業職責就在於能及早診斷常人所不覺，施展觸診功力後，確定右側都沒有任何疝氣囊壁兩層互相摩擦現象，因此告知家屬診斷結果只有左側疝氣，所以就簽署了單側疝氣手術同意書進行手術。
  上列為患者施作左側內視鏡腹腔外疝氣手術的連續套圖，圖1與圖8分別為術前與術後的圖片，兩相對比，即可清楚發現圖1的疝氣囊大開口(綠色箭頭)已被完全封閉如圖8綠色箭頭處。至於內視鏡腹腔外疝氣修補術的詳細介紹，請參考另篇「外科內視鏡手術—微創疝氣篇」，於此不贅。封閉左側疝氣囊後，只要『咻』一下，就可把內視鏡的鏡頭轉向右側一望，由內視鏡傳輸的腹腔影像發現患者右側已存在有疝氣囊開口(圖9與圖10的綠色箭頭處)，輔以內視鏡夾(圖10黃色箭頭)稍微拉開拍攝就更清楚，屬未發作的對側隱匿性疝氣，雖然根據健保局臨床問題證據醫學資料共享：「有PPV(開放性腹膜鞘狀突)僅表示有可能疝氣，並不表示一定會有臨床疝氣，於屍體解剖中，有PPV而一生中無疝氣的比率有15%~37%(或20%)」，但續發型疝氣若發生於成年將更棘手，所以趁此機會順便將之封閉，以絕後患，這就是內視鏡手術的最大優點—杜絕漏網之虞。

 ★其他疑問解說 

[Q1] 以內視鏡探查對側疝氣的過程，是否會增加手術的時間、複雜度及風險？ 

Ans：探查的時間只有一眨眼，即見分曉，若沒有，則手術結束；若有，則再重複一次單側疝氣的手術工序。只有以開放式疝氣修補術探查對側疝氣，才有增加手術的時間、複雜度及風險等之考量，因為須將輸精管、精索動靜脈整串拉出體外，才能確認有無，等於是做了雙側疝氣手術，除了有開了一次不必要手術的問題外，另須承受可能傷害到輸精管及精索動靜脈(睪丸血管)的風險。

[Q2] 開放式疝氣修補術在腹腔外手術，不會觸碰腹腔內器官，而腹腔鏡手術在腹腔內手術，是否有引起腸黏粘的可能？

Ans：傳統的內視鏡手術(腹腔內疝氣修補術)須剝離內環附近的腹膜、疝氣囊、輸精管及精索動靜脈，並進行縫合，所以才會引起腸黏粘之虞的可能，但筆者的『內視鏡腹腔外疝氣修補術』乃於腹腔外透過一連串的繩結技巧，直接於內環處封閉疝氣囊，完全排除任何剝離與縫合的工序，所以，也就完全排除這個問題。

[Q3] 開放式疝氣修補術會切除部份疝氣囊，而內視鏡手術不切除疝氣囊，是否會因較大的疝氣囊留在體內，而於日後有形成陰囊水腫的可能？

Ans：這個疑問來自於先天性與後天性的混淆。

(1) 陰囊水腫與疝氣一樣，分為先天性與後天性等2種，因先天性與後天性的成因完全不同，所以先天性疝氣的存在與否及手術結果，均不會導致後天性疝氣與後天性陰囊水腫的發生；先天性陰囊水腫的情況也相同。

(2) 先天性陰囊水腫與先天性疝氣都是一出生就有的疾病，如果施作先天性疝氣手術時沒有先天性陰囊水腫，手術後當然就不可能再有先天性陰囊水腫產生。

(3) 再者，如同水龍頭漏水的根本解決之道，應該是去關水龍頭(源頭)，怎可能把大水桶換成小水桶，水龍頭就會不漏水呢？因此，整個問題根本與疝氣囊剩餘的大小無關！任何疝氣修補術之最終目的都是為了要能到達疝氣囊開口處(源頭)去『關水龍頭』，其餘都是為了到達定點的手段，選擇的手段不同，操作方法當然不同，這個問題就好像是拿著台鐵票去搭飛機一樣，完全不搭嘎。

[Q4] 內視鏡手術的氣腹，是否會造成術後疼痛比較明顯且持續較久？

Ans：(1) 手術完成時須將原先灌入的CO₂放乾淨，此為內視鏡手術的基本準則。

(2) 假若真的有其他醫師未將CO₂放乾淨，筆者相信其殘留量應該很少，很容易由人體排出。

(3) 請各位先參考另篇「小兒外科內視鏡手術—微創疝氣篇」中，有關開放式疝氣修補術的剝離照片，相較於整條疝氣囊與輸精管、精索動靜脈的剝離，與殘留些微CO₂所造成的輕微脹氣，試問：哪個傷害大？哪個會造成術後疼痛比較明顯且持續較久？相信答案不言可喻。

(4) 些微殘留CO₂的氣腹會有不舒服的感覺，最主要是因為脹氣碰觸到腹腔內剝離的傷口縫合處所引起；但筆者的『內視鏡腹腔外疝氣修補術』根本沒有剝離，也就不需要縫合；且手術時除了全麻外，筆者另採取多階段長效型局麻藥劑注射的特殊方式，因此，根本沒有這個問題。

【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】 

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