鍾侑谷醫師其他手術分享

台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷

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【提醒】術前狀態因人而異，術後狀況將因個人體質與照護而有所差異。

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  筆者曾於「外科內視鏡手術-微創疝氣篇(一)」中簡介過4種疝氣的手術方式，其中內視鏡腹腔外疝氣修補術之所以可以真正被稱為微創疝氣手術的原因在於：完全不須要剝離疝氣囊與輸精管、精索動靜脈(或卵巢、輸卵管)，也完全不須使用縫合方式去封閉疝氣囊；其餘3種手術方式都須對疝氣囊與輸精管、精索動靜脈做不同程度的剝離，且均須以縫合方式封閉疝氣囊。因此，內視鏡腹腔外疝氣修補術是疝氣手術中對體外與體內破壞性最最少的『脫睪演出』手術方式：擺脫傳統的剝離程序，以降低影響睪丸的相關變數。

★內視鏡腹腔外疝氣手術介紹

   孩童的疝氣絕大部分肇因於先天性開放性腹膜鞘狀突(PPV)，屬間接型疝氣，內視鏡手術的優點之一就是可以解決開放式疝氣修補術的盲點，也就是說，對於没有發作的對側隱匿性疝氣不會有被遺漏之虞，而承受再次開刀的痛苦及風險。只要把鏡頭往對側一轉，不用一秒鐘的時間就可以親眼確認對側是否有PPV的存在。本個案於門診理學檢查時，僅有右側疝氣膨出，左側既無膨出也摸不到有疝氣囊壁兩層互相摩擦之觸覺，為免患者承受二次手術的痛苦，術中均會同時探測對側，以於第一時間杜絕對側隱匿性疝氣之發生。[有關腹股溝疝氣截面圖請參閱另篇「小兒外科內視鏡手術-微創疝氣篇(一)」]

   內視鏡鏡頭乃於腹腔內由上往下照向內環處，左右兩側的輸精管會靠近人體的中間線，精索動靜脈則靠近人體外側，疝氣囊的開口則會出現在輸精管及精索動靜脈交界處。圖右為右側，圖左為左側，黃色箭頭所指為精索動靜脈，綠色箭頭為輸精管。比較左右兩圖的輸精管及精索動靜脈交界處(黃色虛線圈)，可以發現右側有明顯的開口，左側則無，因此可以確定患者將來絕不會因為對側隱匿性疝氣而須再度手術。

   首先從腹腔外以繩結技巧將套環送入腹腔內的內環處，再將套環的線端(圖1、2、3的黃色箭頭)送入腹腔內(如圖1、2)，接著進行封閉工序(如圖3、4、5)，各位可從圖4、5黃色虛線圈清楚看見，隨著繩結的緊縮，疝氣囊已逐漸被封閉(圖5的黃色箭頭為精索動靜脈，綠色為精索)，直至完全封閉為止；此種手術技巧乃以最自然且未破壞任何體內組織的方式逐漸將疝氣囊開口變成如前面圖左的樣貌。

   一般傳統的內視鏡手術(腹腔內疝氣修補術)乃於腹腔內的內環處剝離疝氣囊與輸精管、精索動靜脈，所以須採縫合方式封閉疝氣囊，為「內視鏡+開放式疝氣修補術」的組合型手術。筆者的內視鏡手術(腹腔外疝氣修補術)則是在腹腔外透過一連串的繩結技巧，直接於內環處封閉疝氣囊，因此完全不須承擔任何剝離的風險，更不會在腹腔內形成任何因剝離與縫合所產生的結痂組織。

   手術時除了全身麻醉外，慮及能讓患者術中與術後享有最佳的舒適感，並有效幫助患者度過術後的疼痛高原期，筆者另會於術前及術後的皮膚切口處(雖然切口較開放式疝氣修補術小很多)施打成本高的長效型局麻藥劑；再者，由於內視鏡手術的切口本來就很小，加上手術過程中因完全不須剝離疝氣囊與輸精管、精索動靜脈，故不會引起體外或體內任何傷害性的術後疼痛。於術後回診時，患者與家屬的反應都相當好，據家屬表示，患者術後完全沒有疼痛所引起的任何不適，活動自如，讓父母照護的身心壓力減至最低。甚至於有家屬當場表示希望筆者為其本人或家中其他長者施作內視鏡腹腔外疝氣手術，遺憾的是此種方式最適合用於間接型疝氣，至於直接型疝氣則未必適合，故只能感謝家屬們的錯愛而婉拒之。

★內視鏡腹腔外疝氣手術v.s. 開放式疝氣修補術

   輸精管與精索動靜脈在腹腔內是分開的，到達內環交界處即彙整成一束(稱為精索)，易言之，輸精管與精索動靜脈乃由內環開始，直到睪丸為止，都被綑綁在一起，而呈現束狀。因此，不論是經腹股溝或是經陰囊中線的開放式疝氣修補術，都須大範圍剝離疝氣囊與精索，也就是須將疝氣囊與精索，整個拖到體外進行一長串的剝離工序，然後再縫合放回體內。上排列圖為經陰囊中線的手術照片，圖中黃色箭頭處為剝離後的精索，紅色箭頭處為剝離後的疝氣囊。下排圖為經腹股溝的手術照片(左圖為男，右圖為女)，黃色箭頭處為剝離後的精索(或卵巢與輸卵管)，紅色箭頭為剝離後的疝氣囊。經由這些照片，相信讀者對於內視鏡腹腔外疝氣手術於術中、術後的極優品質感受已盡在不言中，無須筆者再做任何說明。

    小兒外科在台灣的發展為近40多年的事，20年前始進入手術技巧的高原期，卻也同時面臨手術工藝發展的瓶頸，當時並未有適合於小兒外科的內視鏡器械與手術工藝，直至近10年來才發展成熟，所以才會造成同樣的病徵卻因醫工產業的進步而有不同的手術方式產生，間接型疝氣就是最好的例子。

   20多年前經腹股溝疝氣修補術即已備完臻，而經陰囊中線疝氣修補術的發展也不到10年。筆者從15年前即進入內視鏡的世界，但心中對於內視鏡使用於疝氣卻一直若有憾焉，因為即使採用內視鏡腹腔內疝氣修補術，仍無法擺脫剝離疝氣囊與輸精管、精索動靜脈(或卵巢、輸卵管)的傳統窠臼，其差別者僅在於剝離範圍的大小而已。隨著臨床醫學與醫工產業的快速進步，終於水到渠成，這個突破發展實讓筆者欣喜若狂，因為至此，間接型疝氣手術已不再像從前，雖使用進步的內視鏡器械，卻進行傳統的手術內容，終於一舉讓間接型疝氣手術達到真正的微創境界，造福人群。

【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】