鍾侑谷醫師其他手術分享

台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷

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    小兒外科的疝氣手術方式與成年人不同，因小孩的後腹壁結構尚未耗弱，只須高位結紮疝氣囊即可，除極少數例外，均不須做鼠蹊管後壁筋膜修補。外科手術的分類有很多種，若以入侵程度來分類，則可將外科手術區分為內視鏡手術與常規手術：前者是指切口極小化的手術，以減少失血，避免傷害正常組織、加速癒合；後者則是指剖開身體、在直接目視下施行手術。將此種分類方式用於小兒疝氣手術，則共可分為內視鏡疝氣手術及開放式疝氣修補術等2大類，其中內視鏡疝氣手術依封閉疝氣囊開口的技巧不同又可細分為內視鏡腹腔內疝氣修補術與內視鏡腹腔外疝氣修補術；開放式疝氣修補術則依手術切口處的不同而可再細分為經腹股溝疝氣修補術(切口在下腹部)與經陰囊疝氣修補術(切口在陰囊中線)。有關開放式疝氣修補術的2種手術方式，前已於「外科手術—經陰囊疝氣手術篇」、「開放式疝氣手術面面觀」等2篇衛教中介紹過，本文不再贅述，而將重點放在內視鏡疝氣手術之介紹。

★內視鏡疝氣手術介紹

   下圖為腹股溝疝氣截面圖。先天性疝氣肇因於未封閉的腹膜鞘狀突(即圖中的疝氣囊)，不論何種手術方式，其終極目的均在於高位結紮疝氣囊，即：將未封閉的腹膜鞘狀突(疝氣囊)於內環處進行封閉之動作，而這個封閉動作就稱為結紮。再者，觀之下圖的疝氣囊位置，內環乃位處疝氣囊的最上方(較高處)，所以將疝氣囊於內環處的封閉(結紮)動作均統稱為疝氣囊高位結紮。

   內視鏡疝氣手術與開放式疝氣修補術最根本的不同乃起因於手術途徑之不同。

開放式疝氣修補術是一種由下往上的手術方式(如上圖綠色箭頭方向)。由圖可知，不論切口在下腹部或陰囊中線，皆與內環處都有一段距離，除非經過重重關卡而無法直達內環處。疝氣囊與精索、精索動靜脈彼此間是以極小的空隙而相互包裹在一起，故開放式疝氣修

補手術過程中，由切口進入、經過層層的肌膜後，須精密地將疝氣囊與精索、精索動靜脈由下往上沿路進行剝離，直到內環處為止，然後才能縫合(結紮的方式之一)未封閉的腹膜鞘狀突開口(疝氣囊)並切除之。因為開放式疝氣修補術的切口與內環處存在有一段距離，所以手術過程的範圍較大，對於剝離技巧不足的醫師會有損傷輸精管和精索動靜脈之虞。另由圖可知，若過程中未將疝氣囊與精索、精索動靜脈確實完全剝離至內環處即進行結紮，疝氣囊將仍部分留存，致使疝氣再度復發。

   將內視鏡手術應用於小兒疝氣手術的最大優點乃可直接於疝氣囊的源頭(內環)進行結紮(封閉疝氣囊開口)。內視鏡疝氣手術是一種由上往下的手術方式(圖中紅色箭頭處)，由肚臍處置入手術專用攝影鏡頭至腹腔內，因腹腔與內環相接，故從攝影鏡頭就可一眼看到內環處的未封閉腹膜鞘狀突開口，所以無須如開放式疝氣修補術般，須經過千辛萬苦的風險承擔(將疝氣囊與精索、精索動靜脈由下往上沿路進行剝離)，才能與內環「喜相逢」。再者，內視鏡手術不僅能解決開放式疝氣修補術無法排除對側腹股溝疝氣可能性的缺點之外，且能減輕開放式疝氣修補術所造成的不適，如傷口較大、疼痛、紅腫等。

   小兒內視鏡疝氣手術可依封閉疝氣囊開口的技巧不同而細分為內視鏡腹腔內疝氣修補術與內視鏡腹腔外疝氣修補術等2種方式，內視鏡腹腔內疝氣修補術乃是「內視鏡+開放式疝氣修補術」的組合，由內視鏡的途徑進入腹腔後，在內環處將疝氣囊與精索、精索動靜脈做小範圍的剝離，使疝氣囊能剝離出必須的縫份，以便縫合疝氣囊開口。雖然內視鏡腹腔內疝氣修補術與開放式疝氣修補術都需要進行剝離疝氣囊與精索、精索動靜脈的工序，然兩者的剝離途徑與範圍相差很多，故產生風險的機率當然不同。

筆者所採用者為內視鏡腹腔外疝氣修補術非常適用於未成年人，此種方式將內視鏡的優點發揮到極致，與成人的「全腹膜外疝氣修補手術」（TEP）完全不同，是比內視鏡腹腔內疝氣修補術更直接了當的手術方式，完全不須要剝離疝氣囊與精索、精索動靜脈，也不須使用縫合方式去封閉疝氣囊。內視鏡腹腔外疝氣修補術乃是將不可吸收線由腹腔外直接送至內環處，透過一連串的繩結技巧進行結紮。這樣講好像很難懂，用一種較通俗的方式來比喻，或許可讓各位稍具想像：當我們平常外帶食物時，店家都會用塑膠繩環綑綁塑膠袋，以防止食物外漏；而有些店家的塑膠繩環綑綁技巧特別牢固到令人大開眼界的地步，回家後根本很難拆，甚至於須要使用剪刀才能拆封。各位可以把疝氣囊想像成塑膠袋，不可吸收線就想成塑膠繩環，而塑膠繩環把塑膠袋口封閉的動作就宛如內視鏡腹腔外疝氣修補術於內環處的結紮工序。因此採用內視鏡腹腔外疝氣修補術絕對優於內視鏡腹腔內疝氣修補術，不僅能完全排除剝離的風險(因為根本不須要剝離)，也完全沒有開口縫合的張力與結痂等問題，且工序上更見簡潔俐落。

所謂的「微創」並非內視鏡手術的專用詞，而是創傷或巨創的比較詞，只要整個手術過程中對患者造成的傷害最少，術後傷口最小、疤痕最淡，即使是採用常規手術方式，也堪稱為「微創」之作；例如就陰囊中線的縫合工序而言，相較於外縫法來說，內縫法就堪稱為微創的縫合方式。反之，若手術過程中對患者造成傷害、術後傷口大、癒合困難、疤痕結痂組織清楚或其他後遺症，則即使採用內視鏡進行手術，也無沒有資格與「微創」畫上等號。內視鏡疝氣手術與開放式疝氣修補術各有其優點與存在之必要性，臨床上應依個別患者的實際狀況做全盤的手術規畫及選擇。對於一個優秀的小兒外科醫師而言，兼備各種疝氣手術方式與技巧，始能遊刃有餘地提供最好、最佳、最適的疝氣解決方案給信任他的患者與家屬，方能不負患者與家屬之所託，且才符合近年來外科手術致力求的精緻化、人性化之潮流。

【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】 

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