鍾侑谷醫師其他手術分享

台灣男性重建外科醫學會創會理事長鍾侑谷

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【提醒】術前狀態因人而異，術後狀況將因個人體質與照護而有所差異。

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   肌腱瘤是一種從肌腱腱鞘或關節被膜所長出來的囊腫，最常發生在手背或手腕部位。並非所有發生在肌腱腱鞘或關節處的囊腫都稱為肌腱瘤；當我們固定手腕，以十指做出打字動作時，所牽動手背的肌腱部位其長出來的肌腱腱鞘囊腫稱為肌腱瘤，同樣的情況也會發生在足背肌腱處。從手腕部位(正反面都有可能)長出的囊腫也稱為肌腱瘤。但在膝關節後方囊腫則稱為貝克氏囊腫(Baker's cyst)。這些囊腫的外觀看起來如同半球狀的軟質突起物，肇因於結締組織黏液性病變。肌腱瘤的成因包括有：因重複性的手部運動致肌腱在腱鞘中過度頻繁滑動、關節囊周圍結締組織退化病變、腱鞘內膜因關節及腱鞘受傷而過度拉扯或撕裂突出等。但，某些孩童因手腕的先天性不明原因弱點，致也會發生肌腱瘤。

   腱鞘(關節被膜)具保護肌腱(關節)的作用，內含有具有潤滑作用的淡黃色凝膠狀流體，可使肌腱(關節)在腱鞘(關節被膜)內順暢地滑動(自由轉動與曲張)，避免手指、腳趾(手腕或腳踝)活動時遭受外層支持韌帶的阻礙，減少肌腱(關節)與骨面因動作所產生的磨擦，產生潤滑作用，如同機油在引擎內維持活塞的正常來回活動。但肌腱(關節)並非鋼鐵，不管是先天或後天都有弱點，當肌腱(關節)隨著其重複性的活動而對淡黃色凝膠狀流體產生壓力，這個壓力會從弱點處往外擴，而在肌腱(關節)形成小凸→中凸→大凸的肌腱瘤。

   臨床上對於肌腱瘤的診療方式包括囊腫抽吸與手術切除，前者是用空針筒抽出囊腫內的淡黃色凝膠狀流體，但此種方式只能使腫瘤暫時消失一段時間，再次復發的機率相當高；後者則是以手術方式切除囊腫包膜並修補關節深處的弱點(腱鞘處的肌腱瘤只須切除即可)，包膜切除越完整則復發率越低；惟非屬孩童之先天性肌腱瘤患者，若術後仍無法避免日常生活或工作中的重複性傷害構造之動作，則將增加復發之機率。

★手術介紹(本案例為學齡前兒童的手腕內側關節肌腱瘤，屬先天性肌腱瘤)

圖A-1&2為手術前的狀態。先在肌腱瘤的上方做一橫線切口註記(此註記應做在手腕的皺摺線上，預後可使疤痕模糊、不明顯)，切口視肌腱瘤大小而定(圖A-3)，以刀片劃開切口(圖A-4)，用電燒針初步切開皮下組織(圖A-5)。

   以組織剪沿著肌腱瘤的周圍緩步逐層剝離皮下組織並往內尋找肌腱瘤(圖B-1&2)，找到肌腱瘤後將之分離出來(圖B-3，黃色箭頭所指即為肌腱瘤，其外膜為堅韌的纖維性結締組織，內容物為淡黃色凝膠狀流體)，因肌腱瘤體積太大，已阻礙到整個手術平面的操作(圖B-4)，所以須先將其劃破，讓內容物流出、體積變小如包膜狀(圖B-5)，以利後續手術之進行。

   繼續剝離此包膜，圖C-1為沾黏組織，亦須將之剝離。一路剝離直至手腕關節的根部(即，與關節囊交接處)為止(圖C-2~4)，然後用5-0不可吸收線結紮根部如圖C-4黃圈。須確實將之分離至根部並結紮，才能避免復發。

   剪去多餘的線(圖D-1)並切除包膜，因為包膜屬先天性、堅韌的結締組織，須以8字型縫合包膜袋口(圖D-2)，才能將袋口束緊，束口會往內回縮(圖D-3)，剪去多餘縫線(圖D-4)後，整個束口因縮回手腕關節的根部(圖D-5)而不見蹤影，然後以內縫法的方式，用可吸收線縫合切口，貼上美容膠帶，在包捲上紗布，最後以彈性紗布固定之(圖E)。

★其他說明

1. 最後的切口縫合採內縫法方式，可使預後疤痕達最佳淡化效果。

2. 手術過程中的2次結紮縫合(圖C-4&D-2)，乃為加強關節被膜的弱點抵禦性，拒絕淡黃色凝膠狀流體的再度流入而形成囊腫。

3. 手術過程應避免使用電燒刀對真皮層或皮下血管止血(尤其是孩童)，因為將造成預後電燒過的皮下組織形成結痂組織，致手腕處會摸(看)到有小硬塊。此處因血管細微，即使出血也很小量，且也會自行止血，因此不須像其他部位於術中特別做止血的動作。

4. 如果只看C、D兩組照片，會以為是疝氣手術。手腕關節肌腱瘤的手術方式與疝氣手術非常相像，難度上較疝氣高，因為疝氣手術時只須小心避開輸精管與睪丸動靜脈即可，但手腕關節肌腱瘤因手術部位較深，且須避開許多肌腱、動靜脈血管與神經，因此精密度高於疝氣手術。再者，孩童的先天性肌腱瘤成因不明，排除是重複性的手部過度頻繁運動所致，因此只要確實剝離囊袋並穩固地結紮之，復發率遠較後天性肌腱瘤低很多。

 5.肌腱腱鞘的肌腱瘤因囊腫就在皮下淺層處，所以只須劃開切口即可看到囊腫，將其切除即可，不用結紮袋口。因此不須如手腕關節肌腱瘤手術般，須歷經複雜的剝離程序，也沒有什麼肌腱、動靜脈血管與神經須要避開，更不須經過2道結紮程序。故手腕關節肌腱瘤手術的複雜度與精密度遠遠高於肌腱腱鞘肌腱瘤。但，於健保給付點數訂定標準中，手腕關節肌腱瘤與肌腱腱鞘肌腱瘤均僅只有2514點，而難度更高的貝克氏囊腫則也僅有2030點，均遠低於疝氣手術(8510~11114點)，或許這就是為何有囊腫抽吸方式的存在原因，因為肌腱瘤一經形成，以囊腫抽吸方式並無法針對囊腫根部治療，且囊腫越大，手術切口就會越大，因此盡早手術是較好的選擇。

【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】