皮膚血管瘤－鍾侑谷醫師其他手術分享

台灣男性重建外科醫學會創會理事長鍾侑谷

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【提醒】術前狀態因人而異，術後狀況將因個人體質與照護而有所差異。

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皮膚血管瘤是血管異常增生或血管擴張所造成的良性腫瘤，常見於皮膚或皮下組織。皮膚血管瘤可分為鮮紅色斑痣（葡萄酒狀痣）、微血管型血管瘤（草莓狀）、靜脈型血管瘤(芭樂狀)、混合型血管瘤（同時出現兩種或以上血管瘤徵狀）等四種。不論哪一類型的皮膚血管瘤都是出生時就有的，只是有的因為出生時只有一小紅點(如微血管型血管瘤)，而很容易沒被發覺。除了微血管型血管瘤（草莓狀）可自行消退外，餘皆須經手術矯治之(開刀或雷射，視狀況而定)。皮膚血管瘤的危害取決於血管瘤的類型、部位、面積大小、組織成分和生長態勢等，若生長在功能部位，如眼球、舌頭、手指、足趾、陰莖、陰蒂及關節等，會有影響該部位功能之虞。血管瘤的治療難度隨著面積越大而增高，所引起各種併發症與後遺症的風險也相對越大。所有的皮膚血管瘤只要不會造成日常生活上的困擾或沒有潰爛發炎，都可以選擇不做任何醫療治療、保持原狀。

鮮紅色斑痣（葡萄酒狀痣）屬平面型態，餘三類型皆為立體型態。微血管型血管瘤（草莓狀）於出生時僅有一小紅點狀，3個月大時會突然以高速率變大，6~9個月是微血管型血管瘤的成長高峰期，9~12個月為成長平原期，接下來就會開始慢慢消失，回復到出生時的狀態，因此，除非期間有潰爛、發炎的現象，否則不需任何手術，只須等待其自然回復。另外三種皮膚血管瘤的狀態於出生時即已定型，爾後會隨著生長速率而放大比例，不會像微血管型血管瘤（草莓狀）那麼讓人驚慌。一般鮮紅色斑痣（葡萄酒狀痣）乃以雷射矯正之，而靜脈型血管瘤(芭樂狀)、混合型血管瘤則須透過手術方得以矯治。

★頸後靜脈型血管瘤(芭樂狀)手術個案

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上圖2張照片為術前照片，本案患者出生時頸後方即有靜脈型血管瘤(芭樂狀)血管瘤，屬靜脈型血管瘤個案，由圖可見該血管瘤很大，約6×5×5cm大小，不僅已妨礙其頸部活動與睡姿，且其表層持續有皮破潰爛的現象，須手術矯治。若不儘早手術，恐將因感染、發炎而致發生敗血症。

手術時須全身麻醉，以3-0可吸收線由血管瘤的正中央穿過，把血管瘤整個吊起拉高，因血管瘤很會流血，所以整個手術過程須使用電燒針做為切除工具，先沿著血管瘤底部的註記切開一圈(圖A-1)。然後再繼續往下、往內切(圖A-2&3)。圖A-4已將整顆顯露於頸部外的血管瘤剝離至皮下組織處(黃色箭頭)，然，此種血管瘤的根部長得很深，已埋入皮下組織內，所以須往皮下組織內繼續進行切除(圖A-5)。整個過程須小心注意避免碰到頸動靜脈。

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就是因為有血管(稱為餵養血管)供給養份，血管瘤才得以滋長，所以須找出根部的餵養血管，將餵養血管中的靜脈(圖B藍色圈中黑黑的地方，就是電燒靜脈後的痕跡)電燒之，動脈(黃圈處)則保留並結紮之，才不會形成血腫。至此血管瘤方謂之切除乾淨，右2小圖為切除後的血管瘤之正反面，右上圖為血管瘤的外部(即術前看到的部分)，右下圖為血管瘤的根部。

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因為血管瘤長得大又深(圖C-1)，因此拿掉血管瘤後的傷口會很大很深，所以不能直接縫合，否則組織液會堆積在皮下，造成傷口裂開而無法癒合。本個案須對傷口做修剪(飾)與重建，術後頸後方才能達美觀之效。先以龍膽紫做註記出欲修飾的輪廓(圖C-2)，然後仔細地剪去多餘之皮層與組織(圖C-3~6)，之所以要修成兩頭尖尖的橢圓形狀，是因為這樣傷口縫合後始能平順服貼於皮膚，才不會造成術後傷口的頭尾兩端翹翹的，如狗耳朵狀般突兀地立於頸後方。現今外科手術追求的不僅是矯正病徵，還需要美化外觀，粗糙的手術技巧對於患者來說也算是一種霸凌。

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接著進行傷口的重建，因為傷口太深，所以須由內而外採三層次縫合傷口，Level I乃以3-0可吸收線縫合皮下組織接近肌膜部位(圖D1&2)，縫合後如圖D-3所示；Level II為皮下脂肪的縫合(圖D-4)，Level III為真皮層之縫合(圖D-5)，以5-0可吸收線、採內縫法縫合之。各位可以仔細看看圖D-5黃色虛線處，縫合後的傷口非常平整，這就是因為之前有將傷口修剪如圖C-3的黃色虛線之形狀，才得以有如此平整的傷口。然後貼上美容膠帶(圖D-6)，蓋上紗布以吸收血水(圖D-7)，最後貼上防水膠布即可。

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★手指靜脈型血管瘤(芭樂狀)手術個案

血管瘤的處理方式大同小異，都須找到源頭(餵養血管)並切除整個瘤體，餵養血管的靜脈因血液壓力小，所以會直接電燒之，而餵養血管的動脈因血液壓力大，所以無法電燒處理，須採結紮方式為之。

手術應注意事項隨著部位的不同而有部分之差異。相較於前述個案，本案的不同點在於：1. 傷口較小較淺(因為瘤體較小)。2. 僅須採二層次縫合傷口(第一層為皮下組織，第二層為真皮層)。3. 血管瘤的根部位於肌腱層，手術過程須避免碰觸到肌腱與供應手指的血管及神經。4. 因手部活動頻繁，故最後一層的包紮應選擇彈性繃帶固定之(圖E-7)，並藉由其固定的特性，可強制壓迫縫合處，達到止血效果。