鍾侑谷醫師其他手術分享

台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷

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【警語】內文之醫療手術畫面含有血跡、標本及局部外生殖器，儘管已用馬賽克做模糊處理，仍不適合兒童及少年觀看，若有醫療上需要，仍須由家長觀看研究。未滿18歲寄送基本資料及照片做就診前準備，須取得父母或監護人同意，並由其代寄，未成年人就診須由父母或監護人陪同。

【提醒】術前狀態因人而異，術後狀況將因個人體質與照護而有所差異。

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日常生活中，或主動或被動，常發生孩童身體侵入異物的意外情形，有時連成人也無法避免；此處的「身體」可分為開放性入口部位與封閉性入口部位。開放性入口部位泛指眼睛、耳道、鼻腔、嘴巴……等，常見者為食物卡入咽喉或呼吸道、異物(如彈珠、玩具…)吞入嘴或塞入鼻腔、剪髮時髮絲隨著沖洗的水流入耳內、等事故。封閉性入口部位最常見者為皮下，如：刮傷或刺傷時異物因而滯留皮下等。不同的狀況有不同的處理方式，本文介紹者為玻璃刺入足底卻不自知而留置皮下組織。

本案患者並不知道足底有玻璃刺入，只是家長發覺孩童走路似有略跛的情況，門診目視無外傷、表面呈密合狀、無任何突出，理學檢查以手觸摸足底卻有一小硬塊，往內按壓似痛又不痛的，經X光照射後發現患處有模糊的物體影像存在，但無法得知異物為何，且異物周遭已形成纖維化組織，走路時觸及此硬塊雖覺有痛感，但孩童的適應力強，所以走路時的略微顛跛是對不適感的一種反射動作，此種情況須手術處置將異物取出，才能徹底解決。

★手術處理「眉角」解說

人體具自我防衛機制，當身體察覺入侵異物時，就會啟動防衛機制，於第一時間會設法將異物排出體外，倘若失敗，則身體會啟動第二防衛機制 – 隔絕異物，在異物周圍發展出纖維化組織，將之包覆起來，倘若有效，則身體將與異物和平共處下去，直至這個「和平」被打破為止，譬如不舒服、感覺有異狀、發炎、化膿等。

下為皮下簡圖，異物周遭的皮下組織已纖維化並將異物完全包裹。像本案這類case的手術，筆者提出幾點須特別注意的見解，供各位酌參。

一、取出異物的手術方式

共有2種選項，一為直攻異物，僅將異物夾出；另一為連同周遭纖維化組織一併取出。前者於異物上方的表皮劃開一直線切口，撥開組織、往下挖，找到異物將之夾出，此種方式易使異物因開挖過程的下壓力量，將之往更內移至更深層處或往旁滑移至他處而找不到。另者，因手術時未一併取出

纖維化組織，恐有感染之虞，因為纖維化組織其實就是發炎後的殘留物，手術時易再度誘發此不潔組織產生發炎狀況，再者，即使很慶幸未引起發炎，但此纖維化組織已成為一個如雞眼的塊狀，尤其本案為足底，當整個身體的重量往下壓時，仍會有些微不適，「ㄉㄧㄢㄉㄧㄢ(刺刺的)」。

筆者建議應將異物連同周遭的纖維化組織一併取出，因此切口不是一直線，而是劃開如眼睛狀(簡圖的紅色虛線)，這樣才能有空間將異物與纖維化組織取出。

二、手術的縫合方式

本案因確認為異物入侵體內，且已形成纖維化組織(發炎後的殘留物)，基本上將之定義為不潔傷口，故不能以可吸收線的內縫法處理，以避免將可吸收線放在傷口內，引起發炎感染；所以只能採取不可吸收線的外縫法。外縫法有2種：連續外縫法及斷續外縫法(如下圖示)。連續外縫法的優點是手術工序快，缺點是只要其中任一縫段的縫線斷裂，易影響整個連續縫線也跟著連鎖反應，傷口就會裂開。斷續外縫法的缺點是「厚工」，須花費較多縫合時間，而優點就是無須擔心任一縫線斷裂而產生連鎖反應，導致傷口裂開。筆者採用者為斷續外縫法，「卡勇」。

 ★手術個案介紹

 首先於足下腫塊處劃開如眼睛狀(圖1)，剝離纖維化組織(圖2黃色箭頭，藍色箭頭為外皮組織)，並順著纖維化組織尋找異物(圖3剪刀所指即為異物)，將整個纖維化組織連同玻璃一併取出(圖4)，發現此異物竟然是一塊玻璃(黃色箭頭)，最後以不可吸收線、採斷續外縫法將傷口縫合，並再於傷口周邊施打適量長效型麻醉藥劑，使孩童術後的不適感降至最低。原則上是1星期拆線，但仍須視患者實際復原狀況而定。

孩童的行動很難控制，不像大人那麼好溝通，只要不覺得痛，就會突如其來地趴趴走，所以處理孩童傷口時須考量到這些現實面，以便禁得起孩童的「折騰」。最後提醒家屬，隨時注意居家安全，當發現孩童有異狀時，應及早就醫。

【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】 

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