鍾侑谷醫師其他手術分享

台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷

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【提醒】術前狀態因人而異，術後狀況將因個人體質與照護而有所差異。

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  單側疝氣經常引起爭論的問題是：手術時是否同時做對側探查？在美國許多醫院對兩歲以下的單側疝氣患者做常規性的對側探查，以避免對側續發性疝氣的再次手術修補。

★政策導引下的臨床醫療現況

  近年來囿於健保經費不足、資源有限，除非臨床病徵明顯，才會將之認定為有診治必要性之疾病(即使如此也無法確定能獲得給付)。隨著臨床病徵顯著程度的遞減，很多病徵因而被認為偏向預防或美容醫學範圍，致不給付的機率也大增，如輕度尿道下裂(甚至於中度尿道下裂)、非明顯膨出的疝氣、隱藏式包莖、包皮炎、小瘤等。甚至於當有合併多項病徵時也僅挑其中一項給付，餘皆刪除，如尿道下裂合併陰莖下彎或陰莖扭轉者，僅選擇給付尿道下裂費用；另如疝氣(或陰囊積水)合併隱睪或睪丸萎縮者，僅給付較低的睪丸固定費用；導致臨床上的某些為迎合健保給付而有怪異現象發生。

  在健保制度下，對於雙側疝氣的給付點數僅為單側疝氣的1.5倍(花雙倍力氣卻只獲得1.5倍報酬，但仍須承擔雙倍的醫療風險)。醫療行為在健保給付制度的導引下，使雙側疝氣手術件數逐年下降。近年來健保財務捉襟見肘，對於醫療機構的費用申報更是藉由各種理由採取日益嚴苛的核扣，此種現象於網路上可找到很多相關的訊息。在這種大環境制度下，導致很多醫師臨床上只針對連家屬都可明顯看出來的膨出疝氣施作手術，至於可觸摸到、但未明顯膨出的對側疝氣，則不予理會，尤有甚者，某些醫師於臨床上連最基本的理學檢查都省去(醫師以觸診方式觸摸對側，當對側已能確定摸到疝氣囊壁兩層互相磨擦的絲質觸覺，則顯示對側為隱匿性疝氣)，因為獲得申報給付不易且只有0.5倍的點數給付，但這對患者來說到底是福是禍？

★統計數據下的利益衝突

  根據健保局臨床問題證據醫學資料共享資料顯示：

1. 小孩疝氣絕大部分肇因於有開放性腹膜鞘狀突(PPV)，對小孩單側疝氣，若對側有足夠大的PPV，則同時作探查有正面意義，並節省醫療資源，否則雙側探查變成非必要且浪費資源。
2. 有PPV僅表示有可能疝氣，並不表示一定會有臨床疝氣，於屍體解剖中，有PPV而一生中無疝氣的比率有15%~37%(或20%)。
3. 對側PPV機會：小於兩歲，60%；大於兩歲，40%。另有人報告:小於一歲50%，一到二歲45%，小於五歲37%，大於五歲15%；Sparkman報告50-60 %。但臨床出現症狀的只有10~15%。
4. 單側疝氣的續發比率:小於一歲，42%；一至二歲，35%。
5. 對側PPV比率：右側疝氣者為56%，左側疝氣者為62%。
6. 女性左側疝氣，小於兩歲者，有24%會有臨床右側疝氣發生。
7. 對側續發的時間：一年內27%，三年內50%。另有一年內40-48%，兩年內65%。

  因應健保逐年虧損，對於非明顯膨出的疝氣之不給付乃是一種機率上的選擇，或者說是盡量將給付時程延後到不能再延的地步，以期縮小眼前的虧損。

  再者，根據全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第18條第一項「專業審查由審查委員及審查醫師、藥師等醫事人員依相關法令規定辦理，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之。」，臨床病徵的『治療緩急』乃健保給付判定依據之一，這是不得不然的做法，否則再多的錢都無法應付健保之給付。

  臨床上有家長會主動要求能同時做對側疝氣探查，除不希望寶貝二次受苦外，因考量兒童疝氣的復發率遠較成人疝氣為低，期以降低日後承受的風險。沒有家屬會採用統計數據上的可能不發生機率作為孩子矯正病徵時機的判斷依據，這種情況常見於門診理學檢查，倘若連家屬都可觸摸到對側疝氣囊壁兩層互相磨擦的絲質觸覺(silk sign)時，即使對側未有明顯膨出，家屬均會要求能同時探查對側疝氣，這種人性本能的選擇原本就與社會福利為出發點的大鍋菜保險制度之政策相互牴觸。

  面對統計數據，健保局看到的是可能不發生的機率，家屬看到的卻是可能發生的機率，而事實是沒有人能於事前預知患者將來會是屬於機率的哪一邊。依筆者的個人見解為：對於單側疝氣患者，當對側有膨出但不是很明顯，或理學檢查已可清楚觸摸到對側疝氣囊壁兩層互相磨擦的絲質觸覺時，建議應同時探查對側。然而在財務資源有限下，健保支出須要有所取捨，這是大環境體制下必然的妥協選擇，雖沒有對錯的討論空間，但健保局的是否給付絕對會影響臨床的醫療行為。

【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】