鍾侑谷醫師其他手術分享

台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷

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【提醒】術前狀態因人而異，術後狀況將因個人體質與照護而有所差異。

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   多指(趾)與併指(趾)是最常見的手腳先天性畸形，本文重點放在治療，僅對其形成原因稍做介紹。會引起多併指(趾)的詳細機轉，目前並不清楚，大致而言，是胎兒發育過程中產生異常，胎兒並不是先有手臂、手掌，再由手掌當中長出手指，反而是手與腳剛開始像麵糰一樣，是一整坨，然後才開始分出手部、前臂、上臂，或腳部、小腿及大腿，當中的手部與腳部的麵糰會裂開而分化出5根指(趾)頭，其中若分化出太多支，則形成多指(趾)症，若分化不完全，則形成併指(趾)症。為什麼會出現分化異常呢？或是基因異常所致，或是外來毒素的影響(病毒、藥物)，或是子宮環境不良…等。雖然有可能和基因異常有關，當然就會考慮到遺傳上的問題，但因為成因仍不甚清楚，且可能為多重原因所致，故，多併指(趾)遺傳的穿透性無法評估，不過一般來說，穿透性並不強。

多指症好發於姆指(大足趾)側與小指(小足趾)側，最單純的多指(趾)症僅為皮膚與皮下組織相連，複雜的多指(趾)症，可能附生於正常指的指骨、掌骨，亦或併用同一關節。單純的併指僅有皮膚與皮下組織相連，複雜者則骨頭也會連在一起。以現今的外科技術，除某些特殊案例外，不論是多指(趾)與併指(趾)都可於3個月大時即進行手術，以避免影響日後的發育與術後復建塑型之進行。嬰兒在3個月時已完成應有的疫苗注射，且若有任何其他先天性的異常也都能被檢查出來，因此3個月大時即能有完備的診療規劃。

★多指個案

   本案例為右手大姆指第一節指骨(且共用關節)的多指症，屬標準的雙頭蛇型多指症，手術時僅3個多月大。臨床上有些家屬誤以為太早施作手術會有無法區別異常指與正常指之疑慮，其實這是錯誤的觀念。造物是很奧妙的，人本生來就應是一邊有5指，因此多指一般都是位於前後2指的外側，且其主動與被動的活動性不良(僵直、無法自主彎曲或不易被動彎曲)且不具功能性，因此很容易就可由理學檢查分辨之。臨床上即使再再複雜的案例，也可經由X光判別確定。尤其大姆指是很重要的手指，主宰手部的握合，切除多指時對於其功能的保留亦顯重要，倘若拖太久，除了較不易矯治，或須更複雜的手術或須一次以上的手術以外，也將影響幼兒於成長時的手部握合訓練，因此建議盡早矯正之。

   針對本案例，很容易就可判別何者為異常指(圖A-1之黃圈處)。本案的多指內有骨頭、血管，因此手術時於圖A-1註記處切開，須將多餘的骨頭(圖A-2之黃圈處)切除至根部(圖A-3)，動靜脈血管以電燒止血，同時修補關節囊及韌帶並切除多餘的外皮與皮下組織後，用可吸收線以外縫法縫合之。

★多趾個案(二)

   於處理多趾案例時，應去除或保留哪一根趾頭的判斷依據，除功能性外，另應注重雙腳的均衡：兩趾間蹼的大小與腳掌寬度。觀之本個案，倘若拿掉第五趾而保留第六趾(下圖左)，術後會造成第四趾與第六趾中間的蹼太大 (蹼為兩腳趾間的空隙) 。

  下圖右中兩支黃色雙箭頭線之長度是一樣的，其長度乃是以個案右腳掌最寬處做為度量的準據，倘若拿掉第五趾而保留第六趾，術後右腳掌的寬度會大於左腳掌甚多，如圖中紅色虛線圈所示，將來買鞋會有很大的困擾，因為左右兩腳的尺寸並不一致。

  在不影響功能性的狀況下，綜合全面考量後，本個案的最佳選擇乃是保留第五趾、拿掉第六趾，以讓雙腳掌達到最適化的平衡。

★併指(趾)個案

B案例為左手多重倂指(圖B-1)，除小指外，餘4指均糾結在一起，所幸皮膚與皮下組織並非從頭到尾糊成一團，且骨頭也沒連在一起，經評估後只須將之細心剪開縫合即可(圖B-2)。剪開時的臨床經驗很重要，須逐一適當地剪開，才不會有的手指被留下較多的皮，須修掉多餘的皮而形成皮膚的浪費；有的手指被剪掉較多的皮而使縫合的皮不夠，須植皮才夠縫合。

   本案例因大姆指於母體內就與另3指糾結在一起，故手術後5指在同一平面上(沒有虎口)，因此盡早手術，以能於前期恢復物種本身的生長天性(5指各自之不等速生長)，預後透過手部持物的復健訓練，配合嬰兒自身骨骼的可塑性，將可使虎口得以自然塑形成功如常人。

    臨床上有父母擔心過早的手術是否會有再度粘連、手指彎縮或旋轉變形等疑慮，其實是不會的，這些問題最主要乃肇因於皮膚的縫份不足。併指於手術時須確實分離至手指的根部，有些案例於分離併指至根部時，會需要進行植皮才能有足夠的皮膚的縫份縫合之，而此時若未確實分離至手指根部，或分離至根部但未進行植皮、勉強縫合，將使縫合處因張力大而形成結痂組織，預後將發生因未確實分離至手指根部或強行縫合產生結痂組織等的粘連情況。而手指彎縮或旋轉變形也是未進行應有的植皮致皮膚的縫份不足所致；因此，這些問題都與手術的時間點無關，而植皮當然是越早進行越好，因為再生能力會越強。  

  另有一種很容易與併指(趾)搞混，稱為羊膜帶症候群，相關說明請參酌「它不是併指(趾)—羊膜帶症候群 (Amniotic Band Syndrome)」，連結網址：https://smartsurgeon1.pixnet.net/blog/post/95370328。

【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】 

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