鍾侑谷醫師其他手術分享

台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷

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陰蒂肥大雖然是女嬰內外生殖器男性化的一種病徵，可是透過對於這整個病程變化的了解，卻能更深化對於男女外生殖器對照的內涵，也能對男性內外生殖器有另一種面向的認識。

從整個女嬰男性化的過程，再一次證明，陰莖腹側包皮(ventral prepucee)是來自於小陰唇（Labia Minora），而陰囊(scrotum)是來自於大陰唇（Labia Majora）。藉由同源器官的變化歷程，將更能易地而處去為對方設想，彼此討論或愛愛時也更添情趣。

雖然手術是屬於外家功夫，可是透過解剖學、胚胎學來了解各個器官的生長發育與相互間的關聯，對未來的手術深度與廣度將有著不可抹滅的貢獻，也就是說，要加強內功底蘊，才能讓手術的技巧表現的淋漓盡致，以期在手術之前，就能增進透視手術過程與結果的能力。

我們千萬不要侷限學習的範疇，知識永遠能應用在你不可預期的地方。這也是筆者到現在還是會參加其他科別醫學會，尤其是跟手術有關的工作坊，了解其他科別的手法與想法，方能更深層地認識自己，更廣泛地拓展自己。

有了這麼多陰蒂肥大(clitoral hypertrophy)的認識之後，回過頭來，讓我們來重新審視個案C與個案D，她們分別是屬於Prader scale的哪一個等級呢？

個案C有顆大大的陰蒂頭，陰蒂幹(類比於陰莖幹)還沒有外顯突起，尤其是尚未形成泌尿生殖竇(urogenital sinus)，陰道口仍清晰可見，因此，個案C的陰蒂肥大狀態在Prader scale中較接近stage 2的型態。

完整的陰蒂肥大手術是需要保留神經血管叢，去除掉陰蒂幹及陰蒂腳，然後再將縮小的陰蒂頭固定在原來陰蒂幹的根部，可是在個案C這種陰蒂肥大早期的案例，比較突兀的只有陰蒂頭的外形變大，這時候如果為了美觀，也可以手術，但是會選擇侵犯性比較小的手術內涵，譬如，只單純地縮小陰蒂頭，以解決外形突兀的困擾。

那麼個案D呢？

綜觀個案D，陰蒂已經開始有小GG的雛型，大陰唇也出現有融合的現象，但融合的大陰唇仍未具有陰囊的外形，陰道口已被完全遮蔽，初步形成單個泌尿生殖竇(urogenital sinus)，因此，個案D的狀況乃與Prader scale中的stage 3   較為近似。

像個案D這種狀況要如何手術重建呢？

能否像個案C那樣，只接受陰蒂頭縮小的手術呢？

讓我們來比對「no virilization」與「stage 3」的外形狀況，如下圖組，「stage3」的陰蒂已經往外抽高、顯示出小GG的雛型，當然，小陰唇也跟著陰蒂向外抽高，去往陰蒂腹側包覆，大陰唇也已開始融合並遮蔽住陰道口，且顯示出陰囊的雛形，所以外形已經與「no virilization」有顯著不同，因此，不可能像個案C那樣，可以簡單的模式來應對處理。

個案D必須接受完整的陰蒂肥大手術，也就是要去除掉陰蒂幹及陰蒂腳，過程中務必注意保留神經血管叢，然後縮小陰蒂頭，並將縮小後的陰蒂頭固定在原來陰蒂幹的根部，同時切開泌尿生殖竇，重建大小陰唇，以使尿道口及陰道口露出。

最後，我們以個案E來做結尾。

各位看看，個案E是什麼狀況？陰蒂肥大？大陰唇融合？乍看之下，很像，但………，不是！

把它拉開，仔細看，原本以為的大陰唇融合處是凹陷的，另者，黏合處的上方有個小孔洞，看起來像是深度的stage 3或stage 4，差別是陰蒂並不大，要不是已經知道他是女嬰，也會以為他是屬於陰莖陰囊型的尿道下裂(penoscrotal hypospadia)。

真相是什麼呢？

其實個案E只是單純的小陰唇沾黏(synechia of Labia Minora)，大陰唇就在旁邊，黏合在一起的只有小陰唇，大陰唇並未參與黏合。而原本以為的陰蒂肥大，是因為埋在裡面的陰蒂被沾黏給拱起來的假象，這種狀況很容易讓人誤認為是陰蒂肥大。再說一次，個案E的正確診斷是小陰唇沾黏。

這種情形只要多見過幾個小陰唇沾黏，你就會注意到，小陰唇沾黏在一起時，沾黏的地方是處於凹陷位置，也就是山谷，而兩側未參與沾黏的大陰唇則會呈現外凸狀，也就是山峰，他的外觀是兩山夾一谷，一旦進入男性化的過程，大陰唇開始沾黏時，兩座小山會變成一個高原外觀，也就是說外觀是往外膨出，與男性陰囊相似，可是這些分辨的能力都需要在年輕的學徒階段，透過老師的指導，才能知曉這些眉眉角角。

男女外生殖器的對照--陰蒂肥大(上)(中)請分別連結https://smartsurgeon1.pixnet.net/blog/post/95298472及https://smartsurgeon1.pixnet.net/blog/post/95298823。

【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】