鍾侑谷醫師其他手術分享

台灣男性重建外科醫學會創會理事長鍾侑谷

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本文我們來談談陰蒂及其相關病症—陰蒂肥大。

相信經過一系列男女外生殖器的對照介紹後(相關介紹請連結https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95139088、https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95141497)，大家已經可以很容易就知道陰蒂的所在位置，那麼，在大家的直覺式認知中，陰蒂的肥厚增大是什麼狀態呢？

如果沿用小陰唇肥大與小陰唇沾黏(更多說明詳見https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95130478)的概念，將會直覺式地認為陰蒂肥厚增大要嘛就是原本的小顆陰蒂變成大顆陰蒂，如下示意圖1，不然就是增生不一致而凹凹凸凸，如下示意圖2，最糟就是還會跟旁邊組織沾黏，如下示意圖3，應該就是類似這些狀況吧？！

然而，事實真是如此嗎？

讓我們實際看看陰蒂肥大的照片，如下圖組。

什麼？筆者放錯照片了嗎？？怎麼說是陰蒂肥大，卻錯放成小男嬰的GG照片？

沒有放錯，個案C與個案D確實是小女嬰的陰蒂肥大案例照片，在這2個案例中，個案D的陰蒂肥大狀況比個案C嚴重。

這是怎麼一回事？跟直覺式的想法竟然完全不一樣，為什麼小女嬰的陰蒂肥大會長成小男嬰的GG樣貌呢？

首先來了解什麼是陰蒂肥大(clitoral hypertrophy，clitoromegaly)。

陰蒂肥大乃是小兒女性外生殖器的疾病，肇因於賀爾蒙的影響，使得陰蒂變得肥厚增大，精準來講是受到「男性」賀爾蒙刺激。這是重點喔~ 「男性」賀爾蒙，所以陰蒂肥大將隨著嚴重(刺激)程度的不同，而形似於不同階段的小GG樣貌，得病的女嬰，本身的染色體基本上仍屬於女性，46XX，擁有卵巢、陰道跟子宮，只不過是外生殖器的變化讓性別的識別出現模糊，這也是我們臨床上經常提起的「假性陰陽人(pseudohermaphroditism)」。

說個題外話。「pseudohermaphroditism」這個英文字包含21個字母，當年筆者為了背誦這個單字，可花費了好一番功夫。這個字可以拆成4個部分：

1. 「pseudo」代表是假的。

2. 「herm」代表的是Hermes ，又譯赫密士或荷米斯，他是宙斯與邁亞的兒子，是奧林匹斯十二主神之一。現在一般人看到「Hermes」 ，首先想到的應該會是那個法國高級精品，在筆者學生時代，接觸這個字卻是因為「pseudohermaphroditism」，背誦的苦澀至今仍歷歷在目。

3. 「aphrodite」代表美麗與性愛的女神。

4. 「ism」代表疾病或症狀。

把這4個部分湊成一起，就是「pseudohermaphroditism」，假性陰陽人症。

在進入陰蒂肥大這個課題前，有2個概念要提出來，如此往下閱讀時才容易融入：

一、小陰唇沾黏是左右兩片小陰唇的平面對接，而陰蒂肥大則如同平地起高樓，往外隆起發展，也就是說，倘若把小陰唇當作平面，那麼陰蒂肥大就是3D，也就因此，陰蒂肥大才會形成前面實物圖那樣的小GG樣貌。

二、平常經常看到討論女性敏感點有陰蒂與G點，所以很多人以為陰蒂就是下圖右、黃色箭頭所指的那顆小球，其實，那應該被稱為「陰蒂頭(glans of clitoris)」，所謂的陰蒂(clitoris)乃泛指擁有陰蒂頭(glans of clitoris)、陰蒂幹、陰蒂海綿體、陰蒂腳的整個主體，就如同陰莖(penis)包括有龜頭、陰莖幹、陰莖海綿體、陰莖腳一樣，陰莖是這整個主體的統稱。

為什麼陰蒂是一個主體的統稱，容易讓人混淆？而陰莖是一個主體的統稱，這樣的稱謂卻不會讓人產生疑慮呢？

因為它活脫脫就是一支陰莖吊掛在身體外面，一目了然，而陰蒂卻只有陰蒂頭(glans of clitoris)冒出來，可以被看見，其他部分都埋在體內，也就如此，才會讓人誤以為陰蒂就只是那顆小球，事實上，那只是陰蒂頭(glans of clitoris)而已。

這也是為什麼很多人在談到陰蒂肥大(hypertrophy of clitoris)時，會直覺地以為就是陰蒂頭變大顆，等看到陰蒂肥大的實際案例照片時，不是嚇一跳，就是很茫然，有著「這是什麼？」、「怎麼會是一支小GG？」之類的疑惑，這些反應都是來自於對「陰蒂」有錯誤的認知，所引起的混亂。

我們可以用一個指標，稱為Prader scale，來量化女性內外生殖器的男性化程度，外生殖器主要是以陰蒂與小陰唇作為表徵，內生殖器主要是以尿道與陰道作為表徵，在一個染色體核型46XX，也就是先天上她是一個女嬰，只不過在胚胎時期或出生以後，受到男性賀爾蒙刺激，導致內外生殖器的男性化。

由於受到男性賀爾蒙刺激後，不僅生殖器外觀會產生變化，內生殖器也會被動地跟著變動，所以會就各個等級分別繪畫出內外生殖器的變化。Prader scale把陰蒂肥大一共分成5個等級，如下之圖示，上排乃女性內生殖器男性化的等級變化，下排為女性外生殖器男性化的等級變化。

「No virilization」代表正常女嬰，「stage 5」代表女性內外生殖器的男性化最高等級，這裡要補充的是，Prader scale雖然寫著1、2、3、4、5，但它仍然屬於灰階概念，並沒有明確地規定陰蒂多大多長就是「stage ？」。

我們來就Prader scale做個別介紹。

「No virilization」，是指沒有男性化的狀況，也就是屬於正常女嬰，內外生殖器分別如下圖。陰蒂肥大最主要會受到影響的內生殖器是連接子宮的陰道與連接膀胱的尿道，所以才會使用這樣的對照圖來做接續的說明。

在Prader scale的Stage 1，陰蒂已經變大，2側大陰唇的融合才開始要啟動，所以在stage 1時，2側大陰唇尚未融合，陰道口尚未被遮蔽，此刻的陰蒂就像剛冒出頭的小樹苗，向外突起。在這個階段被忽略的可能性很高，或者仍被界定在正常變化的範圍之內。

在Prader scale的Stage 2，兩側大陰唇開始融合，使得後側大陰唇的前端往前遮蔽到部分陰道口，所以陰道口變小了，尿道的延伸也開始蠢蠢欲動，但仍具有各自獨立的對外通道，也就是說膀胱有自己的通道(尿道)，子宮也仍保有自己的通道(陰道)，而這兩個通道也分別有各自的出口(尿道口與陰道口)。

在此階段，陰蒂更加外凸變大。

【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】