鍾侑谷醫師其他手術分享

台灣男性重建外科醫學會創會理事長鍾侑谷

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【提醒】術前狀態因人而異，術後狀況將因個人體質與照護而有所差異。

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   人體的囊腫，有的長在人體表面，有的長在內臟裡(如：腎囊腫、肝囊腫、卵巢囊腫……等)，本文討論者為人體表面的囊腫。皮膚是人體最大的器官，可隔離人體內部與外在環境，由外而內依序為表皮層、真皮層及皮下組織。真皮是皮膚最厚的一層，為皮膚最主要部份(約佔90%)，包括結締組織、毛囊、汗腺、皮脂腺、血管淋巴管及神經等構造，真皮層除了進行各種生理功能外(如排汗)，還扮演著支撐表皮的主要作用。皮膚的最裡層為皮下組織，內含許多脂肪細胞。皮下組織再往體內，就是肌膜及肌肉。而人體的表面囊腫依其生長深淺度之不同，可分為皮下囊腫及結締組織瘤，前者為皮膚下的囊腫，後者為深至肌膜或肌肉的囊腫。

   皮下囊腫是體表下囊腫的統稱，可再細分為表皮囊腫、皮樣囊腫、粉瘤、結締組織瘤…等，屬常見之良性腫瘤(僅少數有例外)，呈現如一柔軟或多個柔軟或堅實的表皮半圓形(或半橢圓形)突出物，內含皮脂腺的分泌物，有囊壁包裹，故邊緣光滑整齊，臨床按壓時會有彈性、囊性的觸感。部分表皮囊腫可視為毛囊囊腫，類似大型粉刺，故有些會長在經常摩擦的部位，如鼠蹊部、褲頭邊緣、膝蓋或手肘等處。皮下囊腫除非經由手術切除，否則不會消除。手術與否視情況而定，美觀、不舒服、或擔心惡性、不確定診斷，彷如不定時炸彈，或與身體不成比例的變大，都是手術的原因選項。當皮下囊腫長期受到外在壓迫或內在抵抗力弱化，易導致囊壁發生破裂，為細菌感染、發炎，或造成化膿現象的誘發因子，須注意防範，以免造成經常性發炎或膿瘍。

   處理體表下囊腫的方式均相同，惟深淺度不同罷了。體表下囊腫手術的2大重點為：完整取出囊腫物&切口縫合，前者才不致於復發，後者則深切影響術後傷口癒合與疤痕態樣。

★手術個案

   本案患者的皮下囊腫長在接近上手臂關節轉動處(圖1)，手的一舉一動均會造成衣物的經常性摩擦，門診理學檢查時，以手觸摸，發現患者的腫瘤與皮膚呈現連動情形，意即腫瘤乃與表皮層緊密連接、無法剝離，此種狀態須將患者表皮層與腫瘤一併切除，故，切口設計須如圖2的眼形狀註記，方能使縫合後的切口兩端平貼表皮而不會翹起。此外，患者的腫瘤可隨手的按壓而移動，代表腫瘤並未深及肌膜或肌肉。

   沿著註記將表皮劃開(圖3)，一路往下剝離(圖4&5)，致腫瘤可以整個摘除下來為止，圖6為取下之完整瘤體，紫色箭頭處為表皮，黃色箭頭處為皮下組織。 

   圖7為摘除腫瘤後的傷口，接著，先縫合皮下組織，在縫合真皮層(如圖8)，然後貼上美容膠帶(如圖9&10)、紗布及透明防水膠布(如圖10)。因為是以可吸收線採內縫法方式縫合傷口，故術後無須拆線。

 ★手術重點解說

 ◎如何可使癒後傷口縫合處平順？

[Ans] 最重要在於縫合過程的傷口張力處理。所謂的傷口並非單指肉眼所見的表皮層，而是泛指手術過程中所有經過的軌跡。當傷口所受張力越大時，內部纖維組織的增生越顯著，此顯著增生的纖維組織將由內向外推擠，造成術後真皮層的傷口不平整。

人體表皮層的傷口癒合端賴表面細胞的再生，只要將表皮層傷口邊緣組織對齊，表皮層的傷口自然會癒合在一起。至於表皮層以外的皮下組織(包括肌肉與肌膜)傷口癒合則依賴纖維組織之再生。但若傷口縫合時，未逐層縫合(如：肌肉層與肌肉層縫合、肌膜與肌膜縫合、皮下組織與皮下組織縫合、真皮層與真皮層縫合)，將增加表皮層下的傷口張力，致纖維組織顯著增生，則不論表皮層縫合的如何「工夫」與牢固，都將易功虧一簣。

易言之，只要表皮層以外的皮下組織逐層以可吸收縫線細膩對縫，維持一段固定時間，讓組織慢慢再生，方能使表皮層的傷口邊緣組織自然對齊癒合。有些患者於腫瘤割除後，會覺得腫瘤的地方多了一個洞，這就是傷口縫合時未逐層對縫，而只縫表皮層之故；另者，真皮層會讓疤痕組織所取代，致表皮縫線容易裂開，並影響表皮層的傷口平整。

◎如何避免傷口癒後形成鐵軌狀？

[Ans] 傷口癒後之所以會形成鐵軌狀，均來自於採用外縫法縫合傷口(不論是使用可吸收線或不可吸收線)。外縫的傷口若太早拆線，傷口因尚未癒合完成而導致裂開；但太晚拆線，則又會因縫線壓痕導致表皮層受傷，而留下像鐵軌的疤痕，且易因表皮細胞內生而形成縫線廔管。其實所有的傷口縫合，最重要來自於「基礎工程」是否有完善，也就是「表皮層以外的皮下組織是否逐層以可吸收縫線細膩對縫」，只要基礎工程完善，並不須要外縫表皮層，只需於術後以美容膠布貼合即可。

【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】