鍾侑谷醫師其他手術分享

台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷

**若您有任何相關困擾，請洽 yy179@yahoo.com.tw，或電(06)2150237**

【警語】內文之醫療手術畫面含有血跡、標本及局部外生殖器，儘管已用馬賽克做模糊處理，仍不適合兒童及少年觀看，若有醫療上需要，仍須由家長觀看研究。未滿18歲寄送基本資料及照片做就診前準備，須取得父母或監護人同意，並由其代寄，未成年人就診須由父母或監護人陪同。

【提醒】術前狀態因人而異，術後狀況將因個人體質與照護而有所差異。

【建議】請將閱讀介面由手機版轉為電腦版，即可取得關於男性重建外科的完整分類與內容，有助於您的資訊搜尋。

日前新聞報導台南市某醫院每月幼兒兩側疝氣手術高達一百五十人，平均全市三到四名新生兒就有一人遭不當開刀，造成許多父母人心惶惶、不知所措。筆者走在路上碰到幾位家長諮詢相關問題，甚至有個博士爸爸從公事包中拿出幾篇國外文獻與衛教，說，台灣雙側疝氣發生率僅約5%，國外則是8%~15%，兩者差距甚大，問筆者該怎麼判斷，才能避免他的孩子被亂開刀或是承受兩次開刀之痛？

很多事情我們必須學會反面思考。所謂的幼兒是指3歲以下的兒童，台南市每月有150名幼兒遭不當開刀，一年至少1800名，沒有人會拿自己的孩子開玩笑，倘若此事為真，我們必須思索的是該醫師的醫療技術與能力，否則如何能有如此多的家屬願意放心將心頭肉交託該醫師診治？因為台南有許多大型知名醫療院所，醫療資源不虞匱乏，加以現今醫療知識取得容易，即使醫師個人有不當意圖，家屬也不可能配合。筆者一向認為，面對手術須多處徵詢確認，除可減低被誤診的機率，亦可尋找適合的執刀醫師。有一本書名為「醫師，你確定是這樣嗎？」，作者為哈佛醫學院Recanati講座教授，書中藉由多個誤診的真實案例，探討醫師診斷與治療的思考模式，提醒民眾要如何對應，才能確保自己的權益。在美國的誤診率約為15％，主要原因乃在於醫生面對患者時的判斷失誤，而非一般人想像的那樣，是醫療器械出了故障，導致檢驗結果不準確，或是人為的操作失誤，弄錯了患者的關鍵資訊。

    大部分資訊顯示，疝氣發生率的右側：左側：雙側約落在60%：25~40%：10~15%。至於發生對側續發型疝氣的機率有的認為是5%，其中95%於術後5年內發生(JPS，小兒外科雜誌 2006:980-986，Six thousand three hundred sixty-one pediatric inguinal hernias：a 35-year review)；有的則認為對側續發型疝氣的發生率達 30~50%(keepkidshealthy.com)。根據報載成大陳肇真醫師指出「幼兒兩側疝氣發生率僅約5%」，經比對陳醫師前於「嬰兒及兒童腹股溝疝氣」記者會的新聞稿卻是10~15%；再查，陳醫師引用的JPS(小兒外科雜誌)文獻「Six thousand three hundred sixty-one pediatric inguinal hernias：a 35-year review」中記載「雙側疝氣的比例為12%」，均與陳肇真醫師提供予報紙的資訊不符合，據此推測原因有二：(1)陳醫師提供錯誤資訊給報紙，(2)「幼兒兩側疝氣發生率僅約5%」乃陳醫師個人的雙側疝氣診斷率，至於為何低於一般平均水準，筆者則無從得知。

   次者，所謂的疝氣發生率右側60%、左側25~40%、雙側10~15%，乃指患者首次疝氣手術的統計數據，須加計續發型疝氣發生率才是較客觀且符合實際狀況的雙側疝氣比率，因為孩童的間接型疝氣乃屬先天性病徵，故對側續發型疝氣率實際上就是當初於手術第一時間未被及時發覺的雙側疝氣遺漏機率，據此，實際上孩童的雙側疝氣機率最少有17%以上(JPS，小兒外科雜誌 2006:980-986)。甚而，於keepkidshealthy.com的報導中，若將時間軸拉長時，則對側續發型疝氣機率將高達30~50%，意即實際的雙側疝氣比率為40~60%。

本段參考資料包括：

1. 成大陳肇真醫師「嬰兒及兒童腹股溝疝氣」記者會

2. 小兒外科雜誌(JPS) 2006：page 980 ~ 986

3. Paediatric Hernia – children (http://www.hernia.org/paeds.html)

4. Hernias (http://www.keepkidshealthy.com/welcome/commonproblems/hernias.html)

    於健保局臨床問題證據醫學資料共享(詳見另篇「疝氣的兩難抉擇 — 單側？雙側？」)表示，屍體解剖中，有PPV而一生中無疝氣者有15~37%，亦即只要存在PPV，高達63~85%終致疝氣。疝氣並不一定會於門診或家長看見時剛好顯現腹股溝凸出，也不一定會有明顯的腹股溝凸出症狀，有些腹部脂肪較厚的孩童更不容易被察覺。對家屬來說，凸起是比較性，也就是以腹股溝兩側做對比，除非兩側鼓起與身體比例明顯有異，否則家屬只會覺得單側隆起，因此理學檢查的醫師觸診就很重要，當下壓撫摸患者腹股溝處有顯著silk sign的腹膜袋，即疝氣囊內壁互相摩擦猶如絲袋的感覺，即可判斷為疝氣，臨床上須引導家屬觸摸比較，讓家屬能實際親身感受，也可避免醫師的「片面之言」。是以，醫師觸診的診斷技巧將影響診斷結果，相信有些家屬會碰到：A醫師說是右側疝氣、B醫師卻說是左側，這就在於個人觸診感覺不同所產生醫療誤差。除此之外，政策的制訂方向及醫師手術方式也會影響診斷結果，分述於後。

根據全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節手術通則第六(二)點「經不同刀口施行同類手術或兩側性手術，其第一項或一側手術依其所定支付點數計算；第二項或另側手術，依其所定支付點數之一半計算…」，意即一次施行2側手術，僅能得1.5倍給付數額。另者，90％以上的隱睪症會合併間接型腹股溝疝氣，然，據全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項外科審查注意事項規定「隱睪症合併開放性腹膜鞘狀突時，仍應以隱睪丸固定術申報」，也就是同時施作隱睪與疝氣手術時，僅能申報隱睪費用。從前揭規定可知，醫生須承受2側或2種手術風險，但給付卻不對等，且容易遭受核扣，自然降低手術意願或導致分次手術，等於是把醫療風險與健保給付風險回轉給患者承受，所以會有家屬提出孩童被診斷為雙側疝氣或隱睪合併疝氣，部分醫師願意一次手術解決，但部分醫師則建議須分次手術。這就是手術的政策性風險。

正常來說，手術除了矯正病徵外，亦須兼顧術後疤痕之美化，否則將為患者帶來另類「病徵」，所以疝氣手術的切口會選擇設計在身體的自然摺痕上(如下腹摺痕或陰囊中線)，以掩飾疤痕。但摺痕不一定會剛好在腹股溝疝氣凸起的表面上方，此時須持有較高手術技巧才能辦到。對於無法掌握較高手術技巧的醫師，只能改採權宜之策，直接在明顯膨出處下刀，則疤痕將因缺乏掩飾而顯著且樣貌不佳；而若患部膨出不顯著，易因無法掌握疝氣囊位置致無從下刀。

通常無法於下腹摺痕處切口的原因在於對剖開後的體內組織定位能力不足，當疝氣囊較小時，疝氣囊易隨著剖開後內部組織受擠壓的交互力道而於體內產生位移、找不到，將導致手術無功而返；另者，疝氣囊小代表疝氣囊內活動空間小，即使有幸找到小疝氣囊，因組織定位能力不足，無法抓準體內組織間的界線，於剝離小疝氣囊時易傷害到輸精管與周邊的血管，「Do no harm」是一個醫師最基本的職業道德，因此部分沒有實足經驗的醫師會告知不宜年齡太小手術以免影響生育能力，然，對於技巧高、經驗實足的醫師來說，根本不足為慮。承前所述，將會導致醫師對單、雙側疝氣的不同診斷或分次手術等結果。

另外要說明的是，前面的所有述論基礎(手術方式)僅限於孩童間接型疝氣，至於中老人的疝氣乃肇因人體老化的筋膜耗損，其手術方式與孩童大不相同，因此不可等同而語。

當家屬了解越多的醫療知識，判斷基礎越厚實，將有助於執刀醫師的選擇，更可降低擔憂的不安情緒。對單一患者而言，統計數據是沒有意義的，有病不會因為統計數據而自然痊癒，不要因為一些統計數據而庸人自擾，重點是如何確認孩童病徵並加以診治。有些人會認為明顯膨出或無法回推次數增加才選擇手術，有些人則認為一發現病徵、無待病徵加劇，就須即刻診療以規避不必要的風險，其實這些都可以和醫生商量、溝通與協調的，當醫病雙方術前取得平衡點與共識後，再施行手術。筆者要提醒各位的是：手術前務須做好功課、多方諮詢；做任何決策前，必須明白決策背後的風險，並妥為因應之，莫讓風險變成危險，造成遺憾。

【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】