鍾侑谷醫師其他手術分享

台灣男性重建外科醫學會創會理事長鍾侑谷

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疤痕是傷口癒合過程中的動態記錄。 本文所探討者 係 指須手術縫合的 傷口 ，手術縫合的原因或因外傷須手術矯正之病徵 ；至於燒燙傷、擦傷、 可經由表皮細胞再生而得到良好癒合的淺層傷痕 等所造成的疤痕，一般來自於對光反應強烈所形成的色素沉澱，則不在本文討論範圍內 。

依處置程序，可將傷口分為傷口縫合期與傷口癒合期等兩階段，倘若未處置妥當，這兩階段分別會對傷口帶來不同的疤痕傷害。於傷口縫合期，須注意的有(1)縫合過程的組織對應；(2)傷口最終收口所採用的縫合方式。於傷口癒合期，須注意的有(1)拆線時機；(2)拆線後的照護。

一、傷口縫合期

傷口具有張力，縫線具有拉力，傷口的縫合就是「張力」與「拉力」兩者間的拉鋸戰，當「張力」 > 「拉力」時，人體會自然增生纖維母細胞去補強「拉力」、對抗「張力」，倘若連纖維母細胞增生都不足以對抗張力時，則縫合的傷口就會裂開。

(一)縫合過程的組織對應：

下圖為皮膚的簡易截面圖，須接受外科處置的傷口(含手術切口)一般都至少深達真皮層以下，縫合時須以可吸收線逐層將組織對齊、細膩地縫合，否則將造成空腔而形成化膿或造成纖維母細胞增生致縫合處不平整。

傷口(含手術切口)最強的張力表現在肌膜與肌肉層，但因其處於深處部位，縫合的平整與否與其功能性息息相關(如肌膜與肌肉日後的力量、活動性)，相對來說，對於疤痕的影響反不顯著。對疤痕最有影響者為真皮層，真皮層是這些組織中最堅韌的，也是影響疤痕日後態樣的主要因素，須以較強的拉力將真皮層對齊縫合：未對齊縫合，不須等到將來，縫合完畢的當下，就會發現於傷口表面呈現一高一低的dog ear現象；縫合不完全，纖維母細胞會增生去填滿空隙，造成疤痕表面凸起。皮下組織大部分為脂肪，倘未縫合完整，該處將宛如被另類抽脂，導致疤痕有下凹現象。

由前述可知，每一層對應的完整縫合都具有不同的醫療意義，只要在這個階段確實做好縫合步驟，則可使疤痕癒合平整，倘若未確實做好，則不論後續如何照護，已無法改善疤痕的先天態樣，除非疤痕重整。

(二)傷口最終收口所採用的縫合方式

傷口疤痕的先天性成因有內外等兩大面向，「內」指表皮內的組織對齊縫合，主宰疤痕的體態，詳如前述說明；「外」指最終收口的縫合，主要來自於縫線對表皮所造成的傷害，主宰疤痕體態的表皮上是否出現鐵軌的枕木痕跡。此兩大面向掌握於手術的處置方式，也就是說，在排除患者的不當碰撞致傷口裂開情況下，術後照護最主要是規避色素沉澱，無法改變因「內」「外」先天性成因所造成的疤痕體態及其表皮上的枕木痕跡。

傷口最終收口的縫合方式有內縫法與外縫法兩種，而外縫法又可分為連續外縫法與 斷續外縫法。每位醫師的手術技巧不同，縫合時就會採取不同的選擇，就筆者而言，縫合傷口前會先判斷該傷口是屬乾淨傷口或發炎感染傷口(如甲溝炎、切腸胃)或位置相對不乾淨的傷口(如小便處)：乾淨傷口採內縫法，發炎感染傷口與位置相對不乾淨的傷口則採外縫法或改良式內縫法(內縫＋引流管)。

內縫法乃使用長效型可吸收線縫合於表皮下，雖然內縫法須較高手術技巧才能縫合細緻、縫合時間略長於外縫法且縫線成本高，但這些對患者而言絕對是值得的，因為術後不須拆線，疤痕易淡化且無呈枕木痕跡之虞。再者，長效型可吸收線可維持傷口縫合拉力之時效長達6至12星期不等(視個人體質)，拉力足不但可使整個內部組織的癒合過程更熟成、傷口不易裂開，同時亦可對抗傷口產生的自然張力，將纖維化限縮至最小範圍，無須擔心纖維母細胞增生，致疤痕凸出表皮如蚯蚓般。

無法採用內縫法者(非乾淨傷口)，只好以外縫法收口。連續外縫法只須於開始端及結尾端各打一次死結，而斷續外縫法則須在每一段縫線的頭尾端均打上一次死結，所以，連續外縫法的優點是手術工序快，缺點是只要其中任一縫段的縫線斷裂，易影響整個連續縫線也跟著連鎖反應，傷口就會裂開。斷續外縫法的缺點是「厚工」，須花費較多縫合時間，而優點就是無須擔心任一縫線斷裂而產生連鎖反應，導致傷口裂開。筆者採用者為斷續外縫法，原因就是「卡勇」。斷續外縫法的另一優點是每段縫線間會留有空隙，可讓非乾淨傷口須排泄的分泌物獲得出口排出，避免堆積在傷口內而造成再次感染，這也是連續外縫法無法做到的。

或許此時讀者會有疑問，難道外縫法無功力(手術技巧)可言嗎？非也非也。外縫法是評估傷口不適合採用內縫法下的不得不之選擇，既然如此，所能為者就是盡量使術後痕跡能減至最輕微，這種手術技巧的拿捏須要經驗的累積。縫線入針與出針間的直線距離稱為「bite」，即前圖紅色虛線的兩端(紅色圓點)，一端為入針、一端為出針，而兩紅色圓點間的虛直線(即外觀所看到的縫線)就稱為bite。外縫法所採用的是尼龍線，其最為詬病的就是尼龍線對皮膚造成傷害而出現枕木痕跡，是以術後有拆線的時效性，通常在無特別問題的外縫傷口上，一般部位須7天方能拆線，臉部須5天，即使如此也無法確保完全排除枕木紋。另者，尼龍線的先天缺點就是入針與出針處會形成豆狀的顆粒疤(如下圖箭頭處)，這是很難避免的必要之惡，尤其縫線拉太緊時，雖可加強拉力往傷口靠，但傷口本身往外的張力也會同時增強，所以會使尼龍線入出針處的孔撐大，而形成較大的豆狀顆粒疤痕。

外縫時，欲使術後枕木紋減至最輕微，就是減輕縫線在未拆線期間對皮膚的按壓力道，而做法就是(1)bite要短，將可能產生的枕木痕紋縮至最短，但bite縮太短，將削弱縫線的拉力。(2)bite對皮膚的按壓力道要最適化，縫太鬆，縫合的拉力無法對抗傷口的張力，易使傷口癒合不全，或須延緩拆線時間，增長縫線對表皮的傷害時間，而縫線太鬆將使真皮層固定不完全，傷口兩側產生間隙，此時身體會增生纖維母細胞將間隙補滿，致疤痕外凸；縫太緊，縫線會緊軋皮膚表層，致表皮呈現內凹的枕木痕跡。下圖虛線圈處的疤痕就是未將真皮層對齊固定，致纖維母細胞增生所致。

表皮層的厚度約0.1~0.3公厘，真皮層的厚度約2~3公厘，採外縫法縫合表皮層時，乃同時縫合表皮層與真皮層。前述提過，真皮層是皮膚組織中最堅韌的，其強韌的張力容易造成傷口縫線迸開，若逐層內縫時將之略過，則外縫時勢必增強縫線的拉力與之相抗衡(即拉緊縫線、並加強死結力道)，以期避免傷口裂開或癒合不全，欲加強拉力就是把縫線盡力拉緊，然此舉將使縫線深深壓住皮膚表層，形成另一種皮膚傷害，拆線後，壓痕會形成內凹的痕跡，如下圖。

二、傷口癒合期

(一)拆線時機

內縫法無拆線問題。

外縫法的拆線時機：一般部位至少7天，臉部約5天(不包括陰莖，因為會勃起)，此處須注意的是拆線僅代表傷口的組織獲得初步靠攏(黏合)，並不表是傷口已完全癒合，須小心避免碰撞，因為產生拉力的縫線已經拆掉了，而傷口的穩定(較為耐撞)約須3個月，雖然拆線時表皮看起來似乎黏合，但其實是很脆弱的，尤其堅韌的真皮層之張力強，少了縫線的拉力固定，很容易因碰撞而產生肉眼看不到的縫隙(被表皮覆蓋住)，致纖維母細胞增生，這就是為何有時拆線時明明傷口很平整，後來卻疤痕外凸的原因之一。內縫法較無這種困擾，因為 長效型可吸收線可維持傷口縫合拉力之時效長達6至12星期不等。

(二)拆線後的照護

傷口術後須貼美容膠帶至少3個月來增強拉力以幫助傷口完全癒合，但筆者均會建議貼1年，才能讓疤痕達到相對的穩定，並避免色素沉澱。

三、當疤痕已成事實

對於凸狀疤痕，須先判斷是屬於增生性疤痕或蟹足腫體質，若為增生性疤痕，則直接採取手術方式修整疤痕。若為蟹足腫體質，則先施打類固醇，每月一次，連續施打三次，可使凸疤變平，但疤痕色澤仍在，此時可選擇以彩衝光之類的光療儀器，讓色素淡化。倘若施打類固醇無效，則只能以手術方式重塑疤痕，惟須於手術當中，施打類固醇，以防範術後再度蟹足腫。

對於凹陷性疤痕，最好的選項就是以自體脂肪回填至疤痕所在的真皮層與皮下層，將凹陷處往上撐平。

結語：

從傷口的發生、縫合到後續照護，是一個冗長的過程，每一步驟均有其應注意事項：縫合前須確實清潔傷口、保持無菌狀況；縫合時須逐層細膩對齊縫合，尤其是造成疤痕主要因素的真皮層；術後決不能偷懶，應以美容膠帶或凝膠貼合於傷口部位，增加拉力、減輕傷口張力，以避免纖維母細胞增生。總而言之，一個漂亮的疤痕來自於每一處置步驟的確實到位與否，對抗疤痕要有耐心、不貪快、不偷懶，因為魔鬼藏在細節裡。

【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】 

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