鍾侑谷醫師其他手術分享

台灣男性重建外科醫學會創會理事長鍾侑谷

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當微笑或大笑露出過多牙齦時，就會有惱人的笑齦問題產生。笑齦並不是一定需要矯正，端看個人的在意程度。一般有笑齦困擾的人，經常於笑容時會下意識地想去憋住上嘴唇與人中部位，使得原本笑容應牽動的肌肉受到抑制，而無法呈現腦袋瓜所想呈現的笑意，造成有「笑容卡卡」的不暢快感及降低笑容的美感；或是不自覺地有以手遮嘴的反射性動作，總有無法捕捉到自然的笑容鏡頭之憾，也不能毫無顧忌地痛快笑著。

一般認為理想的微笑為中位微笑，即微笑時上前牙牙冠顯露3/4以上，牙齦顯露在2mm以內；當上前牙牙齦顯露超過2mm以上者，就被歸為露齦笑(gummy smile)。微笑時，顯露的牙齦大於2mm、小於牙冠長度的25%者，稱為mild gummy smile(輕度)；顯露的牙齦介於牙冠長度的25%~50%者，稱為moderate gummy smile(中度)；顯露的牙齦介於牙冠長度的50%~100%者，稱為advanced gummy smile(重度)；顯露的牙齦超過牙冠長度者，稱為severe gummy smile(極重度)。

矯正gummy smile的方式有： 肉毒桿菌注射、上唇提肌離斷術、上唇復位術、牙冠增長術、正顎手術 等，視狀況不同而採取不同處置方式。由前述定義可以發現，gummy smile主要取決於牙齦與牙冠的比例，因此，診斷gummy smile時，首先須確認牙冠的長度是否適中，接著才來判斷gummy smile的狀況，最後才是選擇適合的矯正方式。

一般來說，牙冠寬長比約落在0.75上下即屬適當(除非全口假牙，否則不可能完全完美)。美，最重的是協調、對稱，而非絕對完美，很多關於完美比例的數據，只能當作參考，並非要將自己變成符合數據的樣貌，否則豈不人人一個樣，無差異性可言？！更何況完美比例的結果並不一定就會完美。

醫療無法嚴厲切割，常見很多醫療問題都是綜合性，而非單一因素所成，故面對問題時，須一一拆解，逐步解決。讀者應有個前提認知，追求美的過程中，須把握的原則是「重大結構問題優先，CP值優先(cost-performance ratio，成本效益比)」。當結構有重大問題時，須優先調整結構，常見如隆鼻手術，並不是直接拿個人工鼻模或軟骨墊進去就好，而是須要調整軟骨支架，再考慮是否以假體或自體結構來調整鼻柱高度，最後再考慮是否須移植耳軟骨來順暢鼻頭的外型，這樣才能有個自然、協調、具生命力的鼻型，而非得到個一目了然的「墊鼻」。而所謂的「CP值優先」乃指在相同的效益(結果)下，應揀擇成本(侵入性 or 傷害性)低的選項。因此，當達到美容目標有多種醫學手段時，應優先嘗試侵入性較低的選項。

       於探討gummy smile的各種矯正手段前，須先瞭解口唇周邊肌肉(如下圖示)。一般認為gummy smile是因為提上唇鼻翼肌與提上唇肌肌力過強，造成微笑表情時收縮上提幅度過大，或是肌纖維與口輪匝肌的交疊部位過度向下延伸，使得肌纖維融入口輪匝肌靠近唇緣部分，導致上唇部位於上提之同時，口輪匝肌的寬度也隨之收縮變窄，而唇緣上移的幅度過大，將使增強牙齦外露的現象。

「肉毒桿菌注射」及「上唇提肌離斷術」等2種矯正手段均來自於前述理論。「肉毒桿菌注射」乃利用注射方式來降低唇上提肌的肌力，進而減少牙齦的顯露程度；「上唇提肌離斷術」乃藉由手術分別離斷口輪匝肌與提上唇肌、提上唇鼻翼肌之連接(如圖中的黃色★)，以減除唇部上提的力道(註：口輪匝肌如其名，是圍繞嘴部的一圈肌肉，分別與圖中的其他肌肉群交疊)。從邏輯來看，似乎無懈可擊，筆者不否認上述2種矯正手段確實有些效果存在，但，坦白說，也同時存在其他「衍生效果」。

翻開人體四肢與軀幹的皮下脂肪層後，可以很容易清楚找到各個肌肉群的相對位置。如同上菜市場買豬肉一樣，後腿肉、前腿肉、大里肌、小里肌、五花肉等，就是一整塊肌肉；可是買豬的嘴邊肉時，卻是一塊參雜脂肪的肉，而非一整塊部位明確的肌肉(如口輪匝肌、笑肌、提上唇肌……)，why？因為四肢與軀幹的肌肉群之界限很清楚，很容易完整取得，但嘴邊肉的皮薄肉小，不但脂肪與肌肉群很難被分割，各個肌肉群彼此間之界限也無法被明確分離而取出。人也一樣。上圖看起來各個肌肉群都有條不紊地排列著，然事實上除了降嘴角肌與降下唇肌的肌肉群比較大束，可藉肌肉的運動於離口輪匝肌較遠處而較容易被分界外，其餘嘴邊肌肉群，相鄰間乃彼此交疊，不易切割。

笑容是許多不同肌肉群運作下的動態產物。嘴巴閉(縮)起來要靠口輪匝肌，嘴巴張開來就須靠呈輻射狀肌肉群的向外拉力，其中，降嘴角肌與降下唇肌乃主宰向下拉力，其餘的提上唇鼻翼肌、提上唇肌、顴小肌、顴大肌、笑肌等，則主宰向上拉力，所以笑容是向上拉力與向下拉力相抗衡後的產物。 

「肉毒桿菌注射」及「上唇提肌離斷術」的缺憾在於矯正的目標肌肉群細小、界限不清，預期效果易出現「驚喜」。當某部分主宰笑容的向上拉力被阻斷(上唇鼻翼肌、提上唇肌)，也同時意味著向下拉力被被動加強，因此，或許gummy(牙齦)顯露變得較少，但smile的甜美勢必受到減分而顯得不自然。這時候英明的讀者又發問了：那就給降嘴角肌與降下唇肌也來點肉毒不就好了唄？試想：一個上下嘴唇不會動、只有嘴角處特別發達的笑容，豈不詭異？！另者，「肉毒桿菌注射」具有回復的優點，會隨著時間的消逝而使笑容回到從前，而「上唇提肌離斷術」的肌肉一但被離斷，將如一江春水向東流，不再復返，這是讀者須審慎考慮之處。

難道「肉毒桿菌注射」及「上唇提肌離斷術」對於gummy smile無任何用武之地嗎？當然不是。「藥」，只要「對症」就有用；對於症狀較輕微的gummy smile，相較其他矯正手段，「肉毒桿菌注射」及「上唇提肌離斷術」具有較佳的CP值效益。再比較此2種方式，「肉毒桿菌注射」會是優先選項，因為付出的代價少 – 無須截斷上唇提肌就可達到同樣效果；只不過，肉毒桿菌約須經過3次注射才能讓上唇提肌整個自然弱化。也就是說，經過3次注射後(每次約間隔3個月，視個人體質，間隔時間會有不同)，長時間的不運作會使上唇提肌自我萎縮、喪失拉力，日後當上唇提肌的拉力回復後再施打即可，至於回復時間的長短亦視個人狀況而有所不同。

       牙齒分為牙冠與牙根兩大部分，由外觀看，僅部分牙冠顯露於牙齦之外，餘均被牙齦覆蓋。由下圖可發現，被披覆於牙齦內的牙冠長度有其極限。「牙冠增長術」乃修去部分牙齦，讓牙肉下面的齒質暴露出來，以補足牙冠短縮的長度。故，「牙冠增長術」較適用於牙冠過短型的gummy smile，非牙冠過短所造成的gummy smile不建議採用此種方式，因為須磨去原本比例正常卻無辜變長的好牙齒。

針對嚴重上顎骨前凸，造成上顎暴牙型的gummy smile，則須從根本著手，以正顎手術矯正之。從術前檢查及全身麻醉、術中須剝離臉部肌肉並將上顎骨切開、術後照護及完全癒合須約半年至一年的恢復期、可能的後遺症等各方面觀之，正顎手術不算是小手術，除非上顎骨前凸嚴重之極必要的需求外，一般暴牙型gummy smile建議採取「牙齒矯正＋上唇復位術」之方式為之。

在排除嚴重上顎骨前凸、僅單純探討gummy smile的情況下，會發現gummy smile主要來自於2個靜態因子(人中長度與上顎長度)、1個動態因子(上唇五條肌肉的拉力)，當這些靜動態因子所建構的系統失衡時，就會形成gummy smile。「肉毒桿菌注射」與「上唇提肌離斷術」是針對動態因子做處置，「牙冠增長術」與「正顎手術」則是針對靜態因子做處置；前2者易造成笑容僵硬、不自然，後2者則須付出自體組織交換的較高代價，CP值的效益不彰；此時「上唇復位術」將是gummy smile的最好選擇。「顎唇成型術」乃藉由唇、齒、顎的前庭腔黏膜之比例調整，重塑不協調的唇顎表徵，讓上唇得以自然地下降至正常高度，該手術完全不會觸碰上唇的五條提拉肌肉、牙齒及上顎骨，故術後肌肉提拉之運作自如、笑容自然，再者，整個手術也不像正顎手術般的浩大工程，因此無須忍受漫漫的恢復期，是所有gummy smile矯正手段中，CP值表現最優的矯正方式。

由於「上唇復位術」的傷口位於口腔內，所以進行手術前須徹底清潔口腔，除了會讓受術者術前於診所自我清潔牙齒及以消毒水漱口外，因口腔內細菌滋生多，故進入手術室後，醫護人員還會另外以消毒水(圖1沾在牙齒的黃色消毒液)做進一步的細部消毒(包括牙齒、牙齦)。接著施打局部麻藥(圖2)，這些繁複的消毒動作都是為了減輕術後的腫脹。整個手術過程是一連串的顎唇比例調整行為，受術者須保持清醒，以配合醫師指令做出各種唇型動作，好讓微笑、張口說話、大笑等行為時，均能兼顧，因此須一再確認調整最適當的覆蓋牙齦位置，圖3為最終調整的手術圖片。術後無須特別照護，惟因口腔內的傷口緣故，前七天可進食流質或不用太費力咀嚼的食物，飲食切忌高溫，以免傷口受損，並避免抽菸、喝酒、辛辣刺激性食物，以免影響傷口癒合。至於一般的牙齒清潔，仍應照舊，只要放輕傷口附近的動作即可。

顏面的肌肉運動並非僅決定於單一肌肉之收縮或弛緩，面對顏面相關矯正，不能只憑直覺的單項考量下決定，而須整體地評估矯正時拮抗肌所帶來的失衡影響，否則很容易發生A部位矯正好了但卻換來相鄰的B部位不協調之替換效果。人體的肌肉組織都有相對方向運動的肌肉，即肌肉的運動均可視為一組肌肉拉鋸後的呈現：主宰運動呈現的肌肉稱為主動肌，協助運動的肌肉稱為協同肌，產生反方向運動的肌肉稱為拮抗肌。例如笑容運動時，主動肌為提上唇鼻翼肌、提上唇肌、顴小肌、顴大肌、笑肌等(如下圖黃色箭頭)，而相對應的拮抗肌為降嘴角肌與降下唇肌(紅色箭頭)。另者，若只有嘴笑眼不動，就會有假笑感，故笑容運動的協同肌為眼部周圍的肌肉群(藍色圈圈)，如此才會有發自內心的協調笑容。而口輪匝肌主宰嘟嘴運動，所以在笑容運動時，作用不大。藉由前揭肌肉的不同方向運動產生協調性，可使笑容運動更平順且更具穩定性。當以外來手段造成笑容運動的主動肌肉群肌力不足時(如注射肉毒桿菌或施作上唇提肌離斷術)，將造成拮抗肌與協同肌的作用加劇，將使笑容運動失衡、不平順，致有「怪笑」表情。因此，在無合併嚴重上顎骨前凸的狀況下，「上唇復位術」是gummy smile矯正手段之最佳選項，因為「上唇復位術」不會干涉到顏面的肌肉運動。 

       醫療無法嚴厲切割，許多不協調的表徵經常非單一因素所成，而是綜合性的醫療問題，面對問題，須有逐步解決的心理準備。任何美容相關矯正，均應把握「重大結構問題優先，CP值優先(Cost-performance ratio，成本效益比)」原則，gummy smile也一樣。輕微型gummy smile可先嘗試「肉毒桿菌注射」，倘效果不盡理想，則可選擇施作「上唇復位術」，一勞永逸。牙冠過短型的gummy smile，術前須先評估是否僅解決過短的牙冠即可使gummy smile獲得消除，如果牙冠恢復正常長度也無法消除gummy smile，則建議同時施作「上唇復位術」。同時有齒列矯正及gummy smile需求者，因為齒列矯正後會改變下半臉結構，所以，建議先矯正齒列後，再視現況另行選擇適當的gummy smile處置方式，如此方可避免2種醫療結果「打架」而多費工與白花「摳摳」(多花冤枉錢啦)。至於合併嚴重的上顎暴牙型之gummy smile，則應先施作正顎手術矯正之，再視術後狀況因應調整，無須多走冤枉路。

【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】 

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