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台灣男性重建外科醫學會創會理事長鍾侑谷

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【提醒】術前狀態因人而異,術後狀況將因個人體質與照護而有所差異。

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微笑大笑露出過多牙齦時,就會有惱人的笑齦問題產生。笑齦並不是一定需要矯正,端看個人的在意程度。一般有笑齦困擾的人,經常於笑容時會下意識地想去憋住上嘴唇人中部位,使得原本笑容應牽動的肌肉受到抑制,而無法呈現腦袋瓜所想呈現的笑意,造成有笑容卡卡」的不暢快感降低笑容的美感或是不自覺地有以手遮嘴的反射性動作,總有無法捕捉到自然的笑容鏡頭之憾,也不能毫無顧忌地痛快笑著。

一般認為理想的微笑為中位微笑,即微笑時上前牙牙冠顯露3/4以上,牙齦顯露在2mm以內;當上前牙牙齦顯露超過2mm以上者,就被歸為露齦笑(gummy smile)。微笑時,顯露的牙齦大於2mm、小於牙冠長度的25%者,稱為mild gummy smile(輕度);顯露的牙齦介於牙冠長度的25%~50%者,稱為moderate gummy smile(中度);顯露的牙齦介於牙冠長度的50%~100%者,稱為advanced gummy smile(重度);顯露的牙齦超過牙冠長度者,稱為severe gummy smile(極重度)。

未命名.jpg 

矯正gummy smile的方式有: 肉毒桿菌注射、上唇提肌離斷術、上唇復位術、牙冠增長術、正顎手術 等,視狀況不同而採取不同處置方式由前述定義可以發現,gummy smile主要取決於牙齦與牙冠的比例,因此,診斷gummy smile時,首先須確認牙冠的長度是否適中,接著才來判斷gummy smile的狀況,最後才是選擇適合的矯正方式

一般來說,牙冠寬長比約落在0.75上下即屬適當(除非全口假牙,否則不可能完全完美)。美,最重的是協調、對稱,而非絕對完美,很多關於完美比例的數據,只能當作參考,並非要將自己變成符合數據的樣貌,否則豈不人人一個樣,無差異性可言?!更何況完美比例的結果並不一定就會完美。

醫療無法嚴厲切割,常見很多醫療問題都是綜合性,而非單一因素所成,故面對問題時,須一一拆解,逐步解決。讀者應有個前提認知,追求美的過程中,須把握的原則是「重大結構問題優先,CP值優先(cost-performance ratio成本效益比)」。當結構有重大問題時,須優先調整結構,常見如隆鼻手術,並不是直接拿個人工鼻模軟骨墊進去就好,而是須要調整軟骨支架,再考慮是否以假體自體結構來調整鼻柱高度,最後再考慮是否須移植耳軟來順暢鼻頭的外型,這樣才能有個自然、協調、具生命力的鼻型,而非得到個一目了然的「墊鼻」。而所謂的「CP值優先」乃指在相同的效益(結果)下,應揀擇成本(侵入性 or 傷害性)低的選項。因此,當達到美容目標有多種醫學手段時,應優先嘗試侵入性較低的選項。

       於探討gummy smile的各種矯正手段前,須先瞭解口唇周邊肌肉(如下圖示)。一般認為gummy smile是因為提上唇鼻翼肌提上唇肌肌力過強,造成微笑表情時收縮上提幅度過大,或是肌纖維口輪匝肌的交疊部位過度向下延伸,使得肌纖維融入口輪匝肌靠近唇緣部分,導致上唇部位於上提之同時口輪匝肌的寬度也隨之收縮變窄,而唇緣上移的幅度過大,將使增強牙齦外露的現象。

唇嘴肌肉圖.jpg

肉毒桿菌注射」及「上唇提肌離斷術2種矯正手段均來自於前述理論肉毒桿菌注射」乃利用注射方式來降低上提肌的肌力,進而減少牙齦的顯露程度上唇提肌離斷術」乃藉由手術分別離斷口輪匝肌上唇上唇鼻翼肌之連接(如圖中的黃色),以減除唇部上提的力道(註:口輪匝肌如其名,是圍繞嘴部的一圈肌肉,分別與圖中的其他肌肉群交疊)。從邏輯來看,似乎無懈可擊,筆者不否認上述2種矯正手段確實有些效果存在,但,坦白說,也同時存在其他「衍生效果」。

翻開人體四肢軀幹皮下脂肪層後,可以很容易清楚找到各個肌肉群的相對位置。如同上菜市場買豬肉一樣,後腿肉、前腿肉、大里肌、小里肌、五花肉等,就是一整塊肌肉;可是買豬的嘴邊肉時,卻是一塊參雜脂肪的肉,而非一整塊部位明確的肌肉(如口輪匝肌、笑肌、提上唇肌……),why?因為四肢軀幹的肌肉群之界限很清楚,很容易完整取得,但嘴邊肉的皮薄肉小,不但脂肪肌肉群很難被分割,各個肌肉群彼此間之界限也無法被確分離而取出。人也一樣。上圖看起來各個肌肉群都有條不紊地排列著,然事實上除了降嘴角肌降下唇肌的肌肉群比較大束,可藉肌肉的運動於離口輪匝肌較遠處而較容易被分界外,其餘嘴邊肌肉群,相鄰間乃彼此交疊,不易切割。

笑容是許多不同肌肉群運作下的動態產物。嘴巴閉(縮)起來要靠口輪匝肌,嘴巴張開來就須靠呈輻射狀肌肉群的向外拉力,其中,降嘴角肌降下唇肌乃主宰向下拉力,其餘的提上唇鼻翼肌、提上唇肌、顴小肌、顴大肌、笑肌等,則主宰向上拉力,所以笑容是向上拉力與向下拉力相抗衡後的產物。 

唇嘴肌肉拉力圖.jpg

肉毒桿菌注射」及上唇提肌離斷術」的缺憾在於矯正的目標肌肉群細小、界限不清,預期效果易出現「驚喜」。當某部分主宰笑容的向上拉力被阻斷(上唇鼻翼肌、提上唇),也同時意味著向下拉力被被動加強,因此,或許gummy(牙齦)顯露變得較少,但smile的甜美勢必受到減分而顯得不自然。這時候英明的讀者又發問了:那就給降嘴角肌降下唇肌也來點肉毒不就好了唄?試想:一個上下嘴唇不會動、只有嘴角處特別發達的笑容,豈不詭異?!另者,「肉毒桿菌注射」具有回復的優點,會隨著時間的消逝而使笑容回到從前,而「上唇提肌離斷術」的肌肉一但被離斷,將如一江春水向東流,不再復返,這是讀者須審慎考慮之處

難道「肉毒桿菌注射」及「上唇提肌離斷術」對於gummy smile無任何用武之地嗎?當然不是。「」,只要「對症」就有用;對於症狀較輕微的gummy smile,相較其他矯正手段,「肉毒桿菌注射」及「上唇提肌離斷術」具有較佳的CP值效益。再比較此2種方式,「肉毒桿菌注射」會是優先選項,因為付出的代價少 – 無須截斷上唇提肌就可達到同樣效果;只不過,肉毒桿菌約須經過3次注射才能讓上唇提肌整個自然弱化。也就是說,經過3次注射後(每次約間隔3個月,視個人體質,間隔時間會有不同),長時間的不運作會使上唇提肌自我萎縮、喪失拉力,日後當上唇提肌的拉力回復後再施打即可,至於回復時間的長短亦視個人狀況而有所不同。

       牙齒分為牙冠牙根兩大部分,由外觀看,僅部分牙冠顯露於牙齦之外,餘均被牙齦覆蓋。由下圖可發現,被披覆於牙齦內的牙冠長度有其極限。「牙冠增長術」乃修去部分牙齦,讓牙肉下面的齒質暴露出來,以補足牙冠短縮的長度。故,「牙冠增長術」較適用於牙冠過短型的gummy smile,非牙冠過短所造成的gummy smile不建議採用此種方式,因為須磨去原本比例正常卻無辜變長的好牙齒。

牙齒結構圖.jpg

針對嚴重上顎骨前凸,造成上顎暴牙型的gummy smile,則須從根本著手,正顎手術矯正之。從術前檢查及全身麻醉、術中須剝離臉部肌肉並將上顎骨切開、術後照護及完全癒合須約半年至一年的恢復期、可能的後遺症等各方面觀之,正顎手術不算是小手術,除非上顎骨前凸嚴重之極必要的需求外,一般暴牙型gummy smile建議採取「牙齒矯正+上唇復位」之方式為之。

在排除嚴重上顎骨前凸、僅單純探討gummy smile的情況下,會發現gummy smile主要來自於2個靜態因子(人中長度與上顎長度)、1個動態因子(上唇五條肌肉的拉力),當這些靜動態因子所建構的系統失衡時,就會形成gummy smile。「肉毒桿菌注射」與「上唇提肌離斷術」是針對動態因子做處置,「牙冠增長術」與「正顎手術」則是針對靜態因子做處置;前2者易造成笑容僵硬、不自然,後2者則須付出自體組織交換的較高代價,CP值的效益不彰;此時上唇復位」將是gummy smile的最好選擇。「顎唇成型術」乃藉由唇、齒、顎前庭腔黏膜之比例調整,重塑不協調的唇顎表徵,讓上唇得以自然地下降至正常高度,該手術完全不會觸碰上唇的五條提拉肌肉牙齒及上顎骨,故術後肌肉提拉之運作自如、笑容自然,再者,整個手術也不像正顎手術般的浩大工程,因此無須忍受漫漫的恢復期,是所有gummy smile矯正手段中,CP值表現最優的矯正方式。

由於「上唇復位」的傷口位於口腔內,所以進行手術前須徹底清潔口腔,除了會讓受術者術前於診所自我清潔牙齒及以消毒水漱口外,因口腔內細菌滋生多,故進入手術室後,醫護人員還會另外以消毒水(圖1沾在牙齒的黃色消毒液)做進一步的細部消毒(包括牙齒、牙齦)。接著施打局部麻藥(圖2),這些繁複的消毒動作都是為了減輕術後的腫脹。整個手術過程是一連串的顎唇比例調整行為,受術者須保持清醒,以配合醫師指令做出各種唇型動作,好讓微笑、張口說話、大笑等行為時,均能兼顧,因此須一再確認調整最適當的覆蓋牙齦位置,圖3為最終調整的手術圖片。術後無須特別照護,惟因口腔內的傷口緣故,前七天可進食流質或不用太費力咀嚼的食物,飲食切忌高溫,以免傷口受損,並避免抽菸、喝酒、辛辣刺激性食物,以免影響傷口癒合。至於一般的牙齒清潔,仍應照舊,只要放輕傷口附近的動作即可。

未命名1.jpg  

顏面的肌肉運動並非僅決定於單一肌肉之收縮或弛緩,面對顏面相關矯正,不能只憑直覺的單項考量下決定,而須整體地評估矯正時拮抗肌所帶來的失衡影響,否則很容易發生A部位矯正好了但卻換來相鄰的B部位不協調之替換效果。人體的肌肉組織都有相對方向運動的肌肉,即肌肉的運動均可視為一組肌肉拉鋸後的呈現:主宰運動呈現的肌肉稱為主動肌,協助運動的肌肉稱為協同肌,產生反方向運動的肌肉稱為拮抗肌。例如笑容運動時,主動肌為上唇鼻翼肌、提上唇肌、顴小肌、顴大肌、笑肌等(如下圖黃色箭頭),而相對應的拮抗肌為降嘴角肌降下唇肌(紅色箭頭)。另者,若只有嘴笑眼不動,就會有假笑感,故笑容運動的協同肌為眼部周圍的肌肉群(藍色圈圈),如此才會有發自內心的協調笑容。而口輪匝肌主宰嘟嘴運動,所以在笑容運動時,作用不大。藉由前揭肌肉的不同方向運動產生協調性,可使笑容運動更平順且更具穩定性。當以外來手段造成笑容運動的主動肌肉群肌力不足時(如注射肉毒桿菌或施作上唇提肌離斷術),將造成拮抗肌協同肌的作用加劇,將使笑容運動失衡、不平順,致有「怪笑」表情。因此,在無合併嚴重上顎骨前凸的狀況下,「上唇復位術」是gummy smile矯正手段之最佳選項,因為「上唇復位術」不會干涉到顏面的肌肉運動。 

笑容的肌肉運動圖示.jpg

       醫療無法嚴厲切割,許多不協調的表徵經常非單一因素所成,而是綜合性的醫療問題,面對問題,須有逐步解決的心理準備。任何美容相關矯正,均應把握「重大結構問題優先CP值優先(Cost-performance ratio,成本效益比)」原則,gummy smile也一樣。輕微型gummy smile可先嘗試「肉毒桿菌注射」,倘效果不盡理想,則可選擇施作「上唇復位術」,一勞永逸。牙冠過短型的gummy smile,術前須先評估是否僅解決過短的牙冠即可使gummy smile獲得消除,如果牙冠恢復正常長度也無法消除gummy smile,則建議同時施作上唇復位術」。同時有齒列矯正gummy smile需求者,因為齒列矯正後會改變下半臉結構,所以,建議先矯正齒列後,再視現況另行選擇適當的gummy smile處置方式,如此方可避免2種醫療結果「打架」而多費工與白花「摳摳」(多花冤枉錢啦)。至於合併嚴重的上顎暴牙型之gummy smile,則應先施作正顎手術矯正之,再視術後狀況因應調整,無須多走冤枉路。

【本文乃基於人體生理解剖知識,加上數十年實務手術經驗所得之總結,提供另一種思維謹供參考,實際情況仍應依個案而定】 

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