鍾侑谷醫師其他手術分享

台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷

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【警語】內文之醫療手術畫面含有血跡、標本及局部外生殖器，儘管已用馬賽克做模糊處理，仍不適合兒童及少年觀看，若有醫療上需要，仍須由家長觀看研究。未滿18歲寄送基本資料及照片做就診前準備，須取得父母或監護人同意，並由其代寄，未成年人就診須由父母或監護人陪同。

【提醒】術前狀態因人而異，術後狀況將因個人體質與照護而有所差異。

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   畸胎瘤常發生於卵巢、睪丸、前縱隔腔或後腹腔，當卵子因某種不明原因發生「孤雌生殖」變化，就會形成卵巢畸胎瘤。「孤雌生殖」係指未經雄性授精的處女卵子生殖現象。臨床對於畸胎瘤的確認，來自於超音波掃描及電腦斷層。呈水瘤狀的畸胎瘤，又稱皮樣囊腫，大部分為良性，少數為惡性，瘤體內除了有液體外，有時會有皮膚等組織，甚至於有小塊骨、軟骨等。固體狀的畸胎瘤，須特別注意，惡性的機率遠高於水瘤狀。不論是水瘤狀或固體狀的畸胎瘤，均須手術切除為宜。

   本個案為左側水瘤狀卵巢畸胎瘤，因常有莫名其妙的下腹疼痛就醫，經超音波及電腦斷層確認。卵巢畸胎瘤的手術方式有開腹式與內視鏡等2種，內視鏡手術依醫生技巧之不同，又可分為多孔式與單孔式，多孔式乃分別於肚臍附近、下腹雙側各開一小切口置入內視鏡器械進行手術；筆者的單孔式(SILS or LESS)則僅於肚臍上方摺痕處的一個小切口置入器械進行手術，術後將疤痕完美隱藏，達到無疤痕的微創境界。

   另帶一提的是，由於本案患者選擇內視鏡手術，因此手術時筆者會例行性地檢視患者的腹腔，發現患者雙側均有疝氣囊開口，隨即將此一情況告知家屬，徵詢家屬意見後，同時為患者封閉疝氣囊，免除患者因疝氣而須另次手術之苦。

★個案手術介紹

   手術採全麻搭配手術部位局部麻醉的方式。

   於患者肚臍的上沿用龍膽紫註記切口(圖1)，並沿著註記施打長效型局麻(圖2)，以降低患者術中不適感及術後急性痛覺。沿著註記切開(圖3)，用電燒打開皮下與肌膜(圖4)。置入內視鏡傷口護套撐開腹壁(圖5)。

   置入單孔內視鏡套管托架(黃色箭頭)與灌氣導管(紫色箭頭)(圖6)，灌入二氧化碳後，接著放入內視鏡手術器械(圖7)，圖中2支黑色手術器械分別為內視鏡夾與雙極電燒，金屬色的器械是攝影機鏡頭(黃色箭頭)。透過攝影機找到卵巢畸胎瘤(圖8)，黃色箭頭為左輸卵管，綠色箭頭所指即為卵巢畸胎瘤，不要懷疑，綠色箭頭所指的整個影像都是卵巢畸胎瘤。將鏡頭轉個角度(圖9)，即可清楚看到卵巢畸胎瘤全貌(綠色箭頭)，黃色箭頭為左輸卵管，紫色箭頭為卵巢動靜脈，其作用乃供應卵巢養分，所以也同時餵養卵巢畸胎瘤。

   以雙極電燒(黃色箭頭)將卵巢畸胎瘤與卵巢動靜脈剝離(圖10)，圖11為剝離後的卵巢畸胎瘤，為方便將卵巢畸胎瘤由肚臍切口取出，先以內視鏡抽吸針將卵巢畸胎瘤中的液體抽出，圖12&13分別為腹腔外、內抽取液體的照片，圖13的紫色箭頭就是針筒，綠色箭頭處即為卵巢畸胎瘤。

   對照圖11可發現，隨著瘤內液體被抽出，原本飽滿的卵巢畸胎瘤逐漸扁掉(圖14黃色箭頭)，然後將賸餘瘤體(圖15綠色箭頭)從肚臍切口取出。至此，卵巢畸胎瘤手術已完全結束，接著應將肚臍切口縫合，然，因從內視鏡中另發現患者雙側均存在顯著的疝氣囊開口(圖16&圖17分別為左、右側疝氣囊開口)，雖然患者尚未有疝氣症狀，但基於告知義務，於術中將此一病徵告知在外等候的家屬，考量不知何時須承受二次手術之苦，遂接受家屬委託，將之一併封閉；然因患者不符合健保對於疝氣手術的適應症範圍，故無法申報健保，只好抱著做功德的義工精神，純粹服務之，這是醫病雙方的緣份，不是嗎？！

   為施作內視鏡疝氣手術，只好再重新置入內視鏡器套管托架、套管與所需器械如圖18(有興趣的讀者可參考筆者一系列微創疝氣篇，無須剝離任何組織，僅以繩結技巧封閉疝氣囊，避免腹腔產生黏連)，所有手術結束後，再依序卸下內視鏡套管、套管托架、傷口護套(圖19&20)，然後縫合肚臍切口(圖21~26)。

   之所以放這麼多張縫合照片，是要讓各位知道，這種深度切口須由底層至最表層採可吸收線搭配內縫法，逐層精密縫合，這樣切口方能各層組織準確癒合，避免產生痂痕，造成不美觀。縫合完成後，於切口周圍打上長效型局麻藥劑，幫助術後傷口的急性痛覺降至最低，不但小寶貝可獲得術後的最佳舒適感，也可減輕家屬的照護壓力。最後貼上美容膠布(圖27)、紗布及防水透明膠布(圖28)。或許有些人有疑慮，認為標榜微創的小切口有必要這樣多層包紮嗎？傷口的體貼包紮也是微創的一部分，雖然從表面幾乎看不到明顯傷口(別忘了這是放大照片)，但所有手術都會殃及底下的正常組織，任何傷口癒合的前幾天都是最黃金恢復期，這樣的包紮可以幫助規避風險，且另一個作用就是提醒小寶貝「別做大動作」。

【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】 

#下腹疼痛 #肚臍附近 #下腹雙側 #內視鏡手術