鍾侑谷醫師其他手術分享

台灣男性重建外科醫學會創會理事長鍾侑谷

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【提醒】術前狀態因人而異，術後狀況將因個人體質與照護而有所差異。

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以切口來區分，眼袋手術的切口可分為內開式與外開式；以手術方式來區分，眼袋手術可分為脂肪切除法、脂肪回推法(囊膜修補術)、脂肪回填法(脂肪回填淚溝)等三種。該選擇何種手術內容端賴個人狀況而有所不同：脂肪回推法適合沒有淚溝但眼窩有凹陷的人，脂肪回填法適合有淚溝的人，若沒淚溝也沒眼窩凹陷問題，則可選擇脂肪切除法。前述任何一種手術方式都可內開與外開，至於選擇條件就看眼袋部位是否須要修除多餘贅皮，須要修除贅皮者，應選擇外開切口，不須修除贅皮者，則可選擇內開切口，整理如下圖。

脂肪切除法就是直接把多餘的脂肪拿出，這是最早、最快也是最直接的眼袋處理方式，就如同傳統疝氣手術是所有處理疝氣手術醫師要會的最基本手法一樣，脂肪切除法也是處理眼袋手術醫師要會的最基本手法，所以沒什麼特別須要介紹的。至於脂肪回填法將另書專章介紹，本文僅介紹脂肪回推法(囊膜修補術)之手術過程。

簡單地說，脂肪回推法(囊膜修補術)就是把原先位於眼眶內的脂肪推回原處，且利用囊膜將回推的脂肪固定。這種手術方式可使因失去支撐而呈現凹陷的眼皮回復自然。本文先介紹整個手術過程，至於脂肪回推法進一步的說明及常碰到的幾個術後問題，則請參考「眼袋手術--脂肪回推法(囊膜修補術)術後常見問題釋疑」，內容將有詳細的探討與解釋。

【個案術前情況與診斷說明】

本案例的上下眼皮與眼眶極為鬆弛、些許淚溝，診斷結果建議施做(1)脂肪回推法 – 因為個案的上眼皮很鬆弛、眼頭眼尾凹陷，且眼眉的距離短，脂肪回推法可讓整個上眼皮較飽滿，改善眼頭眼尾凹陷，減少眉壓眼現象。(2)修除多餘贅皮並做臥蠶 – 個案最大的問題在於皮層與眼眶鬆弛，若僅修除多餘贅皮並無法抵禦鬆弛的肌肉與眼眶，術後下眼瞼的皮會很容易再被撐鬆，並呈現皮鬆鬆的泡腫狀。做臥蠶的原因並非要鼓勵不必要手術，而是本個案的眼眶很鬆弛，須以強壯的肌肉將鬆弛外擴的眼眶往回壓；偏偏他的眼周肌肉非常脆弱、不緊實，故採用對摺肌肉的臥蠶製作方式，來加強下眼眶肌肉的紮實度，可同時解決下眼瞼皮層與眼眶鬆弛的問題，術後並不必然會有明顯臥蠶出現(因為皮層與眼眶很鬆弛)，但可讓他下眼袋部位整體看起來顯得較飽滿與年輕。

【手術過程介紹】

剝離皮下(圖A-1)後，會看到眼輪匝肌。眼輪匝肌環繞整個眼眶周遭(圖A-2)，以外開式切口進行任一種眼袋手術，均須經過下眼瞼部位的眼輪匝肌去處理眼袋脂肪。由於本案例須要施作臥蠶手術，所以會預留約1cm的眼輪匝肌，即進入眼輪匝肌的切口會離下眼線約1cm，切口要順著眼輪匝肌的紋理，不要以為它長在皮下，從外表看不到，所以就逆紋理做切口，凡做過必留痕跡，手術的「刀工」須有條不紊、內外皆美，術後外顯的線條才會順暢。切開眼輪匝肌後就會看到隔膜(圖A-3)，然後沿著眼輪匝肌與隔膜間(黃色箭頭那側)的深處找，就會看到囊眶筋膜(圖A-4)；往另一側的眼輪匝肌與隔膜間(綠色箭頭那側)平行去找，就會看到邊緣弓筋膜(圖A-5)；找到囊眶筋膜之後與邊緣弓筋膜之前，會看到眶內脂肪(圖A-6)，這也脂肪回推法(囊膜修補術)中所要回推的脂肪。

將囊眶筋膜與邊緣弓筋膜縫再一起，使移位到眼袋的脂肪推回到原位，不再跑出來(圖B-1、B-2)，這就是所謂的脂肪回推法(囊膜修補術)。接著把手術開始時剝離所設計的1cm留份之眼輪匝肌對摺縫起來(圖B-3)，做成臥蠶。最後再做兩眼的修除贅皮(圖B-4)與縫合(圖B-5)。如同雙眼皮手術一樣，兩眼一起做，因為這樣才能兩眼互相配合做對稱的調整，而不是一眼全部做完才做另一眼，由後做完的那隻眼袋無條件去遷就前面先做好的那隻眼袋。 

下圖為術前術後比較圖，本案例抽菸情況嚴重，所以術後第7天眼袋處仍有瘀青，但到了術後第13天，瘀青幾乎消退90%以上。各位可仔細比較脂肪回推後的整個上眼皮情形：眼頭與眼尾的凹陷度、色澤都因脂肪回推而獲得良好改善，因為有油脂的皮膚會顯得較為飽滿、光亮及年輕。原本鬆弛凹塌的眼袋部位，雖然脂肪被移走，卻沒有變得更凹陷，反而呈現飽滿光滑的模樣，這就是做了臥蠶的功效，由臥蠶撐起塌陷的下眼瞼。美容外科手術是須要全方位的評估，再適當地搭配各種手術技巧去將整體部位美化，而非頭痛醫頭、腳痛醫腳，或拿東牆補西牆卻塌了東牆；最重要的是如何就地取材，取用自身的東西去發揮最大的效用，讓術後能呈現最自然的樣貌。

眼袋手術並非單純的把脂肪割掉，眼袋脂肪是很珍貴的，它是具彈性、堅韌性的完整一大坨，拿它回推或回填的效果佳且表現自然。再者，任何眼袋手術均須注意術後下眼瞼外翻的問題，因此手術最好採取局部麻醉方式進行，以便於術中做好醫病的雙向溝通 -- 受術者隨時依指示做表情，讓醫師能依這些表情適時調整修除贅皮的份量及縫線鬆緊度，這樣才能避免術後發生下眼瞼外翻之遺憾。

【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】 

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