鍾侑谷醫師其他手術分享

台灣男性重建外科醫學會創會理事長鍾侑谷

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許多人對於眼袋手術中的脂肪回推法(囊膜修補術)經常存有兩極評價：沒接受過該手術的人，把它講得很神奇，有過多期待；已接受過手術的人，希望幻滅，失望不已，以致眾說紛紜、隨意揣測，而誤會了脂肪回推法(囊膜修補術)。根據歷往初次諮詢的經驗，筆者將有關脂肪回推法(囊膜修補術)術後問題，整理如下：

(1) 術後為何下眼瞼變得凹陷或不平整？

(2) 術後為何會有一段時間視力不清楚？

(3) 術後為何眼珠子會上吊、露出下眼白？

(4) 術後為何黑眼圈很明顯？

(5) 術後為何變成大小眼？

(6) 術後為何眼睛往外凸？

(7) 術後為何臥蠶怎麼不見了？

醫療內科系統首重生理學，而醫療外科系統乃首重解剖學，生理學理解能力強(不是分數高喔)的內科醫師綜合判斷能力高，可以有效地發覺與解決您的問題癥結點，讓您覺得「很有效」。同樣的道理，解剖學理解能力強，對於手術操作上，能一下子就抓住造成整個外顯狀態的成分比例，可以提供全面性的因應對策，而非看到A凸起就直接把A拿掉，看到B凹陷就直接把B墊高，或是墊高了B卻使A凹陷。「結構」，一個現象的產生是整個結構發生異常，須因應不同個案調整異常。最重要的是在矯正異常結構過程中，切須小心留意，人體的結構會牽一髮動全身，不能只顧著矯正異常結構而反造成其它結構發生變化卻不自知，否則就會發生前述這些「術後」問題。

在回答這些問題前，先介紹眼袋的解剖構面及脂肪回推法(囊膜修補術)的操作方式。下圖為眼袋剖面圖，操作脂肪回推法(囊膜修補術)有幾個重要組織要認識：囊眶筋膜、邊緣弓筋膜、眼下斜肌、Lockwood韌帶。眶內脂肪上方那段筋膜稱為「囊眶筋膜」，上下包夾眼下斜肌的那2截筋膜稱為「Lockwood韌帶」(黃色箭頭處)，眶內脂肪底部與隔膜交接的那一小塊區域稱為「邊緣弓筋膜」(綠色實線圈)。當眶內脂肪往下、往外墬(藍色箭頭處)，把眼輪匝肌及皮膚往外推，就會形成眼袋；嚴重的眼袋，意味著眶內脂肪往下、往外墬嚴重，使眼輪匝肌及皮膚的鬆弛程度亦隨之增加。

脂肪回推法(囊膜修補術)就是把眶內脂肪回推(紅色箭頭處)，然後固定囊眶筋膜與邊緣弓筋膜，使眶內脂肪被束縛在囊眶筋膜、邊緣弓筋膜的固定點與眼下斜肌之間，無法下墜。外開式脂肪回推法(囊膜修補術)的手術途徑是從下眼瞼皮膚進入→通過眼輪匝肌→將下墬的眶內脂肪回推→固定囊眶筋膜與邊緣弓筋膜。內開式脂肪回推法(囊膜修補術)的手術途徑是從下結膜進入→找到隔膜→沿著隔膜找到邊緣弓筋膜→將下墬的眶內脂肪回推→固定囊眶筋膜與邊緣弓筋膜。

【講解一】由眼輪匝肌衍生之問題

手術切口應順應紋理，才能降低術後張力與淡化疤痕，所謂的手術切口不僅指表皮，皮下的肌肉紋理亦應可能遵循此一原則。手術有其必要之惡，但須盡量於整個手術過程將這必要之惡減至最低，以降低傷害。由下圖可知，下眼瞼部位的眼輪匝肌的肌紋是橫線條，當採外開式時，務須通過眼輪匝肌才能找到下墬的眶內脂肪，所以切開眼輪匝肌時須順應其肌理做一橫切口，有秩序、有條理地通過眼輪匝肌，去與眶內脂肪「碰面」，這是手術過程應有的「禮貌」。若唐突、強硬地將它隨意撞開，將使眼輪匝肌受到破壞，肌理發生紊亂，由於下眼瞼的表皮很薄，因此紊亂的肌理會很容易呈現出來，這就是為何術後下眼瞼的外觀會變得凹陷或不平整的一大因素。另者，若原先有臥蠶的朋友，也會因眼輪匝肌被無秩序的破壞而於術後消失不見。

由眼袋剖面圖觀之，似乎所有的肌肉、筋膜、隔膜都井然有序排好，但真正解剖時因為是3D立體構面加上色澤相近，又夾雜血水，看起來大同小異，實增分辨難度。基本上，採內開式切口時，並不須經過眼輪匝肌，只要沿著鬆弛的隔膜就可找到邊緣弓筋膜、眶內脂肪與囊眶筋膜，即可進行脂肪回推術，但前提是施術者須具備很紮實的人體組織3D立體定位概念，否則由結膜進入後看到的是一堆筋膜，不易分辨誰是誰。所以，有一種比較容易的方式是進入結膜後直接先找到眼輪匝肌(肌肉與筋膜比較容易分辨)，再一路由眼輪匝肌「開拓」往回找邊緣弓筋膜、眶內脂肪、囊眶筋膜，也就是外表上(手術切口)是內開式，實質上是以外開式的途徑進行手術內容，此種「借道」方式，比外開式更容易大範圍破壞眼輪匝肌，術後更易導致下眼瞼外觀凹陷或不平整。

【講解二】由眼下斜肌與Lockwood韌帶所衍生之問題

前述說明過，脂肪回推法(囊膜修補術)乃將眶內脂肪推回至囊眶筋膜、邊緣弓筋膜的固定點與眼下斜肌之間，所以囊眶筋膜和邊緣弓筋膜的固定位置將會影響原本被眶內脂肪撐鬆之眼輪匝肌及下眼瞼部位皮膚回拉程度的多寡。邊緣弓筋膜不可固定於靠近Lockwood韌帶附近的囊眶筋膜，或是直接固定於Lockwood韌帶上，否則將對眼下斜肌造成制約而影響眼球方向，此外，也會使下眼瞼凹陷明顯。

眼睛的筋膜與韌帶相比，韌帶會顯得比較堅硬，所以有些人認為將邊緣弓筋膜固定在相對堅硬的Lockwood韌帶上，會是比較「牢靠」的做法，但其實不然。Lockwood韌帶如同吊床般拱托著眼球(如下意念圖)，具固定眼球的功能，而眼下斜肌則由眼球背面的外側下方穿出Lockwood韌帶(眼下斜肌被Lockwood韌帶上下包夾)，所以眼下斜肌與Lockwood韌帶兩者間具密切的互動關係。眼下斜肌固定於眼球後半部的外側，當Lockwood韌帶被往前側拉緊時(如下藍色箭頭)，眼下斜肌也會被往前帶，眼球就會呈後仰角度，即朝上、朝內轉(如下橘色箭頭)；呈現出的表象就是眼珠上吊而露出下眼白。另者，兩眼看東西時，眼球的肌肉群(含眼下斜肌)要參加對軸反應，互相牽動，對準物體做出對焦動作，當Lockwood韌帶被拉扯而牽動眼下斜肌後，兩眼的軸線就無法在同一水平上，使得眼球失焦，以致造成視力不清楚。所幸，前述Lockwood韌帶會隨著時間流逝而鬆弛，前述這些現象也會獲得紓解，逐漸恢復正常。

觀之下圖，就可對前段解釋更加瞭解。當邊緣弓筋膜固定在Lockwood韌帶時，Lockwood韌帶及眼下斜肌就會順著組織結構被往外、往上拉(如黑色箭頭)，所以眼球就會朝上、朝內轉，由圖中的眼球向量分析，眼球就會被提高如Y軸向量的高度(紅色圈)，也就是眼球一定會比原先位置高，至於高多少乃視拉力強度而定，此時眼球被抬高的距離會被下眼白遞補，眼珠子看起來就會往上吊。倘若兩眼的眼下斜肌又受到不同拉扯力量時，兩眼的Y軸高度就不一致，兩眼的軸線自然無法呈現在同一水平上，眼球就會因失焦而視力不清楚。再者，邊緣弓筋膜固定在Lockwood韌帶上或太靠近Lockwood韌帶時，眶內脂肪會被往眼球後面推擠，若脂肪被很極端地往後推擠，眼球就會被往外頂出，使得眼球外凸顯著；倘若不是那麼極端，則僅會改變眼球與上眼瞼的比例，而當雙眼球往上往內吊的力道不同時，自然就產生大小眼的現象。

由前揭說明可知，若將邊緣弓筋膜固定於越靠近Lockwood韌帶的囊眶筋膜位置時(下圖右B處)，會加重對Lockwood韌帶的拉扯力量，則前揭現象就會顯著(如：眼球上吊、眼珠外凸、大小眼等)。過與不及都會有問題，若將邊緣弓筋膜固定於接近下圖的C點時，因為C點是在很接近眼睛外部位置，與A點(邊緣弓筋膜)相互制約後，力量相對薄弱，整個固定點的力距就會被往下拉扯，而導致下眼瞼外翻現象發生。因此，操作脂肪回推法(囊膜修補術)時，固定邊緣弓筋膜這項工序會牽一髮動全眼，須極為小心謹慎，因為每個個案的皮膚、筋膜、肌肉的緊實度不同，術中須仔細衡量，最好先兩眼試縫確認，俟比對確定後，才實際進行邊緣弓筋膜與囊框筋膜的固定工序。

【講解三】由眼輪匝肌、眼下斜肌與Lockwood韌帶所共同衍生之問題

邊緣弓筋膜與囊框筋膜的固定後，原先眶內脂肪的空間(上圖藍色虛線圈)會因拉力關係，會將周遭的眼輪匝肌往內拉去遞補這個空間，若邊緣弓筋膜與囊框筋膜的固定點越接近Lockwood韌帶，空間越大，須遞補的範圍也越大，下眼瞼部位的眼輪匝肌與皮膚被往內拉的範圍與力量就會隨之增加，而造成下眼瞼不同程度的凹陷。所以選擇適當的固定點非常重要。

眶內脂肪被推走，邊緣弓筋膜與囊框筋膜的固定點又太靠近lockwood韌帶，若再加上眼輪匝肌被破壞，下眼瞼的皮膚會變得較薄，致使皮膚直接貼到隔肌膜與邊緣弓肌膜的縫線上，而形成tyndall效應，導致黑眼圈變得很明顯。

【結語】

在脂肪切除法、脂肪回推法(囊膜修補術)、脂肪回填法(脂肪回填淚溝)等三種眼袋手術中，脂肪回推法(囊膜修補術)的操作技巧最高，內開式脂肪回推法(囊膜修補術)之技巧又高於外開式，此乃因脂肪回推法(囊膜修補術)較脂肪切除法與脂肪回填法(脂肪回填淚溝)須具備較強的解剖學能力，而內開式脂肪回推法(囊膜修補術)所需之解剖學能力又高於外開式。所有手術從開始到結束的整個過程，都應秉持塑造藝術品的精雕細鑿精神，處處留意，如何在重塑過程中保留肌膚、組織的原始美學，均須倚賴術中步步為營，稍一不慎，很容易造成這些「術後」問題產生。

在詳細解說脂肪回推法(囊膜修補術)後，是否會覺得脂肪回推法(囊膜修補術)是項令人手足無措、毫無優點的眼袋手術呢？其實不會的，脂肪回推法(囊膜修補術)確有其優勢是其他兩項眼袋手術所無法做到的。人體各部位的脂肪特性存有差異性，尤其眼袋脂肪與其他部位有顯著不同，眼袋脂肪較堅韌、有彈性，直接拿來「廢物利用」，會比另外抽脂補脂的效果佳，且不須額外增加其他部位的術後護理。只要像筆者另篇「眼袋手術--脂肪回推(囊膜修補術)」之個案一樣，整體綜合考量，量身訂製適合的手術內容，就無須擔心會有頭痛醫頭、腳痛醫腳，或拿東牆補西牆卻塌了東牆的術後不良「反應」發生。

【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】 

#下眼瞼凹陷 #臥蠶 #脂肪回推 #眼輪匝肌