鍾侑谷醫師其他手術分享

台灣男性重建外科醫學會創會理事長鍾侑谷

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眼瞼俗稱眼皮，分為上眼瞼(皮)和下眼瞼(皮)，眼睛睜開時，上下眼瞼(皮)就會分開，眼睛閉合時，上下眼瞼(皮)就會貼合。上下眼瞼於內側(靠鼻部位置)結合處稱為內眦，於外側(靠太陽穴位置，即夫妻宮)結合處稱為外眦，內眦部的圓形凹陷處稱為淚湖，覆蓋內眦部的上眼瞼內側皮膚稱為內眦贅皮，淚湖外側有個圓錐狀小隆起稱為淚乳頭，也是淚小管的入口，而覆蓋外眦部的上眼瞼外側皮膚稱為外眦贅皮。內眥贅皮又稱蒙古褶，部分或全部覆蓋淚湖與淚乳頭部位，常見於東方人的眼睛，尤其單眼皮更形顯著。下圖分屬不同人之單雙眼皮對照圖，右側的單眼皮已全部覆蓋淚湖與淚乳頭部位，同時存在內外眦贅皮，而左側的雙眼皮者則沒有內外眦贅皮，可以清楚看到淚湖與淚乳頭。蒙古褶會讓眼睛看起來比較沒有深邃感，且蒙古褶範圍越大，眼距看起來也會越寬，此時就可施作內眦成型術(俗稱開眼頭)來加以矯正。 

形成內眦贅皮的原因包括上眼瞼皮膚量過多、眼瞼垂直方向皮膚不足、內眦部上眼瞼提肌腱膜異常附著、眼輪匝肌附著、眼眶骨頭凸起較少等。內眦贅皮可分四種類型：(1)眉型 – 內眦贅皮從眉部延伸至淚湖；(2)瞼型 -- 內眦贅皮從瞼板向下延伸至眼眶下緣；(3)瞼板型 -- 內眦贅皮起於瞼板皺褶，止於內眥部皮膚；(4)逆行型 -- 內眦贅皮從上眼瞼向下延伸至內眦上部。針對不同類型的內眦贅皮會調整內眦成型術的手術內容去因應之。

如同雙眼皮手術，其實也就只有縫式與割式兩大分類，卻只因為其中某個小縫法不同或者藉用某種工具(像打洞器的釘書機)而讓受術者看得眼花頭昏。內眦成型術也是一樣，其手術方式有很多種，大方向可分為單純切開法、Z瓣成型術、W瓣成型術、Y-V成型術，然後再從前述四大方向再去做各種花式變化，而衍生出玲瑯滿目的手術名稱，但總結來說，內眦成型術主要分兩大類 – 有疤與無痕，前者在裸妝情況下會很清楚看到眼頭有個疤痕，有時即使已上妝也仍隱約可見疤痕；至於無痕則是將疤痕藏在人體正常皺摺內，達到視而不覺的效果。而前述這四大內外眦成型術種類，能做到無痕的僅有Y-V瓣成型術的改良式法，即筆者採用的方式，至於為何不是所有的Y-V瓣成型術均能做到無痕之原因，將於後敘內容解釋之。

單純切開法(如下A套圖)就是直接在眼頭處切開一道橫線(圖A-1)，此時切口將因皮膚的張力而上下撐開(圖A-2黑色虛線箭頭)成一個開口(圖A-2的菱形)，接著將菱形3點與9點的兩個角對縫，眼頭將因拉扯而往鼻部擴張而使的眼頭變寬變長(圖A-3的黑色須線箭頭)，最後再將菱形的四個邊左右對縫，所以眼頭就會有如圖A-4的紅色疤痕(綠色線段代表將來須拆線得不可吸收線)，這道紅色疤痕乃呈現在眼頭表皮上面，目視可見，無法隱藏疤痕。

Z瓣成型術(如下B套圖)用於處理蒙古褶，就如同舌繫帶過短或唇繫帶過短一樣的道理，即利用Z-plasty的方式將緊縮的蒙古褶(舌繫帶or唇繫帶)放鬆、拉長，來達到開眼頭的目的。先在皮膚表面的蒙古褶上劃開如圖B-1的2道紅色實線切口，弧形那道切口乃沿著眼眶弧度劃下，再於皮膚內面的蒙古褶位置畫出圖B-1之紅色虛線切口。將圖B-1轉換成圖B-2來說明，各位在想像前揭描述時須以三度空間的角度去想像這3個切口，它乃呈現的式倒Z字形。Z辦成型術屬於皮瓣轉移的方式之一，當皮膚被劃開Z字後，會分成圖B-2兩個笑臉的點仍與原先皮膚接點相連的兩塊皮瓣。接著進行皮瓣移轉(圖B-3)，先將基準點對縫 -- 綠色點拉過去與粉紅色笑臉對縫、灰藍色點拉過去與黃色笑臉對縫，此時綠色點與灰藍色點的位置就會被轉移成圖B-4的模樣，而原先的圖B-2眼頭的綠色圓點與灰藍色圓點之長度也會被拉長為黃色與粉紅色笑臉間的距離，進而達到開眼頭(如圖B-4的黑色虛線箭頭)之目的，但會留下圖B-4的縫線疤痕於眼頭附近的表皮上，如同單純切開法一樣，無法掩飾疤痕，只能讓疤痕自求多福地淡化。

蒙古褶乃覆蓋於眼頭的一片皮瓣，並非直接黏住眼頭，就如同圖C-1的示意圖一樣，事實上，掀開蒙古褶(藍色線條)會發現眼頭與蒙古褶皮瓣仍有一段皮膚，W瓣成型術就是如圖C-2所示，在蒙古褶線的外側(靠鼻部)劃開如「W」形，在蒙古褶線內側(靠眼頭處)劃開半橢圓線，並將眼頭與半橢圓線間劃開一道橫線。再如圖C-3，將「W」形與半橢圓線間的皮瓣剪掉不要，然後將圖中兩綠色基準點固定在一起，接著再縫合其餘切口部分，雖能達到放大眼頭的效果，卻會形成如圖C-4的「W」狀疤痕。為什麼要那麼麻煩弄個「W」形，直接弄成半橢圓形，縫起來不也能放大眼頭嗎？其實這與卸除皮膚的張力有關。倘若當切除的皮瓣都呈現半橢圓形時，靠近眼頭處的半橢圓形皮瓣因為被切開一橫線，所以拉力會比靠近鼻部的單純半橢圓形皮辦強韌，此時若將兩個綠色圓點固定，外側(靠鼻部)的半橢圓形皮瓣會被靠眼頭的皮瓣往外拉，而影響開眼頭的成效，因此靠鼻部的皮瓣須弄成「W」形，才會與被剪開得靠眼頭一致(半橢圓形皮瓣中間被切開一橫線，其實就會變成「W」形)，而靠鼻部的「W」形皮辦，一來有鼻部骨頭支撐，二來「W」形較大，所以拉力會強過靠眼頭的皮瓣(如圖C-3綠色箭頭)，而將眼頭往鼻部拉，這樣效果才會比較明顯，這就是為何不直接弄成半橢圓形而弄個「W」形的原因。

單純切開法、Z瓣成型術、W瓣成型術等就如同字面上的意思直接切開或切成「Z」瓣或切成「W」瓣，那Y-V瓣成型術難道是切成「Y」與「V」兩種瓣形嗎？非也！Y-V瓣成型術是將蒙古褶切成「Y」瓣、縫合後卻變成「V」字形，所以稱為Y-V瓣成型術。

有蒙古褶的雙眼皮會如圖D-1般，雙眼皮摺痕於進入眼頭附近處就沒入蒙古褶內。一般的Y-V瓣成型術(詳圖D-2)是分別靠近雙眼皮褶線與下眼睫毛線切開至眼頭，如同「Y」字的上半部，再將蒙古褶橫切至眼頭，如同「Y」字的下半部，這三個切口就形成如圖D-2右上方的倒「Y」字形。此時眼頭與蒙古褶就會變成圖D-3左方的上下兩塊皮瓣，將皮瓣的3個綠色圓點縫合固定在一起，則兩塊皮瓣的切線就會被往鼻側方向拉，而形成D-3右方的倒「V」字形。如果有經過特殊的設計，將縫合的「V」皮瓣順延雙眼皮褶線與下眼睫毛線切開至眼頭，最後將切口縫合如圖D-4，這就是改良式的Y-V瓣成型術，因為它會形成隱藏疤痕、幾乎無痕的效果，這也是筆者最喜歡採用的開眼頭手術方式。

並非所有採用Y-V瓣成型術就可掩飾疤痕而達到無痕，掩飾疤痕的重點在於醫師的技巧於Y-V瓣成型術最先的倒「Y」字形之切口能多接近雙眼皮褶線與下眼睫毛線，會關係到最後倒「V」字形兩隻腳的縫合位置，進而影響到疤痕的隱藏效果(圖E-1)。但很多人對於眼睛內部結構不熟練，擔心碰觸到鼻淚管，造成鼻淚管阻塞，所以切口不敢接近雙眼皮褶線與下眼睫毛線，當然縫合線就會遠離人體皮膚的自然褶線，而無法掩藏疤痕。其實只要手術時，於進行蒙古褶皮下分離前先確定鼻淚管位置(圖E-2)，就可有效規避這個困擾。

進行改良式Y-V瓣成型術時並非將蒙古褶切開就可直接將「Y」字的三個點固定縫合，尚須將蒙古褶的皮下剝離並削薄部分組織(圖F-1)，否則術後眼頭的皮膚會非常肥厚怪異。另外，進行縫合前須秉持筆者倡導的組織逐層對縫，術後才能避免疤痕增生，且表皮才會平順；所以為了避免疤痕被拉開並減少眼角張力、增強拉力，須將皮下組織固定到山根側的骨膜(圖F-2)，然後才進行表皮的縫合。

最後再來做個總整理，為何僅有改良式Y-V瓣成型術能將疤痕隱藏於 人體皮膚的自然褶線 ，而達到無痕效果，各位想想，又要能切開眼頭與蒙古褶，又要能將英文字母與眼頭的皮膚自然皺摺相對應，「一」當然不可能(呵呵，它也不是英文字母啦)，「Z」、「W」、「Y-V」等字翻來倒去，有哪個能做到？當然只有「Y-V」有可能做到，而且也只有改良式Y-V瓣成型術能做到，當然，還要再搭配熟練的手術技巧與精準的解剖概念！

【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】 

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