下眼瞼凹陷暨後天眼瞼外翻重建 (Reconstruction of concave lower eyelid & acquired ectropion)－鍾侑谷醫師其他手術分享

台灣男性重建外科醫學會創會理事長鍾侑谷

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在醫療技術進步的現今，使用「自體XX」來整形或重建手術已蔚為風尚，一聽到手術要使用「自體」組織，就懵了，很讓受術者敞開胸懷地欣然接受，只聚焦在「自體」兩個字，直接把「自體」與「無害」畫上等號，然而，這是普世真理還是一種迷思(失)呢？本文以一個臉部下眼瞼重建之案例來做說分明。

本個案主訴在很小很小的時候因下眼瞼長了很大顆「疔子」類的東西，清除後造成下眼瞼的明顯凹陷，長大後為了彌補這個凹陷，前後找了3位國內外醫師動手術，分別使用自體耳後軟骨、自體真皮、自體肌膜等去填補凹陷，結果原本的凹陷反而變成下眼瞼極為顯著且硬硬的不平整外凸重物，且造成下眼瞼外翻現象，使的有型有款的帥氣臉龐增添上極大的遺憾。

他院3次術後.jpg

為了解決這項遺憾，個案原本要再接受他院規劃的第4次手術—自體補脂，以解決下眼瞼的不平整外凸，深思後認為不符人體力學，於是放棄該項手術。自體補脂在時下很盛行吧？！也經常應用於臉部的填補，但它真能解決本個案下眼瞼的不平整外凸狀態嗎？就本個案而言：

1.補脂就是在現有狀態下再加上第4種「自體」植入物，目的是想藉此讓不平整的外凸重物變得平整，由於填補的脂肪有存活與吸收率問題，暫不論此舉能否達到平整外凸重物之目的，但可預期的是會再增加這整片外凸重物的份量，也就是讓整片外凸重物變大變重，甚至因存活率不一，增添另一種凸凹不平，使目前所面臨的問題換另一種面貌呈現出來，簡言之，以物易物，拿A問題遮掩B問題。

2.以補脂方式來平整這片外凸重物，最基本所要達到的目標就是彌平凸出重物本身的凹凸，所以示意圖B-1的紫色區塊乃是最起碼的補脂區塊。從示意圖B-1 & B-2可清楚了解，即使如此，也只是把下眼瞼的凸出重物由不平整變成比較平整罷了，但，並未解決下眼瞼恍如平地一聲雷的尷尬凸出問題，而且還讓凸出物的體積變得更大。

3.此時若「功夫」一點，或許還會利用補脂來減低凸出重物與周遭皮層的高低落差，則必然須擴大補脂範圍，以凸出重物為基準區塊，上下左右地往四周擴散去補脂，如下圖C-1 & C-2之示意圖。結果，下眼瞼原本的不平整凸出重物將變成或許雖稍微平整、但體積卻又比圖B-1& B-2再更大更重的凸出重物，這種作法會更凸顯左右半臉的不對稱，這時候為了消彌左右臉的差異，難道還要再更「功夫」到把另外半臉也補脂，以拉近左右半臉的落差嗎？若是，又會導致左右半臉均分別出現相當突兀的大範圍凸起，接著為了解決新問題又須要再做什麼其他彌補性手術而沒完沒了，陷入惡性循環嗎？

補脂示意圖.jpg

人活到某個層次或年齡常有這樣的體悟，減法生活，適度斷捨離，讓自己走出某些迷思(失)，活出自我、享受自在，世間萬物不離其宗，很多道理都是相通的，曾經看過一句話「人生不是一場物質的盛宴，而是一場靈魂的修練」，這句話對於本個案來說乃為相當精闢的見解。

一次次的填補物，猶如凹陷處的物質盛宴，前三次手術乃分別使用自體耳後軟骨、自體真皮、自體肌膜等去填補凹陷，卻促成凸出重物的崛起，第四次又規劃了自體脂肪，每一項填補物均看似是最無害的自體組織，卻忽略了手術的靈魂本質，致使問題如疊疊樂似的，越堆越高。

其實很多事不用想得太複雜，直視事物本質，反而更容易找出答案。用最單純的直覺思考來看本個案，現階段首要解決的是讓異常凸出物變平坦，同時減輕凸出物的重量，讓下眼瞼外翻獲得紓解，所以，是該採取加法的矯正手術，再多擺些東西上去？還是該採取減法的矯正手術，剷除異常凸出物呢？相信此刻您已有定見。

如何找回平坦.jpg

無論是自體軟骨、自體真皮、自體肌膜及自體脂肪，自體組織的移入都有存活性問題，使用時必須更加小心，一旦如本個案無法存活，就會層層堆疊、層層纖維化，加乘之後成為我們所取出的monster(怪物)，這個monster不僅無法撐平下眼瞼，反而因為它「體重」的飆升，而衍生或加劇問題。

自體組織存活得越好，就越能以植入物的本質活在另外一個不屬於它的區位，成為成功的移民者，若存活得不好，將會以兩種方式呈現：

1.被吸收掉了，一般稱為吸收率。

2.纖維化。存活得不好，纖維母細胞就一路奔來填塞組織的縫隙，並分泌纖維素，形成纖維化。

下圖為取出的外凸重物，這坨monster的體型大小為3.5×1.3×1.3cm，原本分別植入的「自體耳後軟骨、自體真皮、自體肌膜」已演變成一整坨的「表皮包涵囊腫，帶纖維化(epidermal inclusion cyst, with fibrosis)」，還可看到一些侵蝕過的賸餘軟骨(resodial eroded cartilage is seen)，寫…什…麼…呢？

白話來說。

第一次置入的自體軟骨，由於軟骨細胞沒有得到血液供應，無法存活，凋亡以後，巨噬細胞會把死亡的軟骨清理掉，然後由纖維母細胞去填補原來的空間，並形成纖維素，導致纖維化，本來放入的耳軟骨是完整一片，像一塊完美的島嶼，卻因大部分的軟骨細胞並沒有存活，就像島嶼被海水淹沒，只留下零星畸零地(碎骨)，這也是病理報告為什麼用eroded(侵蝕)這個字來形容，此字用得很貼切。

病理報告中的「表皮包涵囊腫」，換通俗的話說就是粉瘤(Sebaceous cyst)，肇因於當年使用自體真皮時未確實去除表皮及毛囊，導致存活下來的表皮形成一般常在皮膚表面的粉瘤之類似組織，又因為存活不良，所以一部分形成纖維化。至於植入的自體肌膜則杳無蹤跡，有一部分應已消失，另一部分則已纖維化了。

這也是monster(整塊纖維化組織)長那麼巨大的原因(3.5×1.3×1.3cm)。或許單看數值覺得還好，可是各位想想，一般成年人的眼睛橫徑約2.4cm，眼珠子的徑長通常也不到1.2cm，且下眼瞼皮層較薄，更易凸顯這坨monster的巨大形體。

病理報告.jpg

導致monster變得巨大的部分原因乃來自於個別自體組織纖維化及彼此加乘纖維化的緣故。這是什麼意思呢？為什麼自體組織這麼難存活？怎麼跟我們一般的認知如此不同？

主要來自兩個重點：「選角v.s.人設」及「纖維化的滾雪球效應」。

一個戲劇角色能否成功，非僅止於前期的選角，之後須視被選角人與劇中人設彼此融入程度的多寡，是否能相互契合，才是成功的關鍵。植入物也是如此，移植後與周遭組織融入的契合程度乃是手術能否成功的至要關鍵。

當我們用手一壓下眼瞼處即可馬上觸及眼眶骨，或許這也是第一位醫師選擇採用耳後軟骨的原因，他可能認為軟骨與硬骨比較接近(眼眶骨為硬骨)，既容易取得又來自於自己，應是最無傷的填補質材，因此將之取下、墊入下眼瞼位置，欲藉此墊高凹陷處。殊不知自體耳軟骨屬活組織，須血管長入，方能供應耳軟骨細胞養分及氧氣，若血管長入不良，耳軟骨細胞無法獲得充足的「餵養」，將導致這些耳軟骨細胞(餓)壞(餓)死，而被巨噬細胞所吞噬，同時移入纖維母細胞分泌纖維素，來填補被巨噬細胞吞噬後的空間，很不幸地，本個案就是發生這種情況，此可由前揭病理報告得到印證。

後來的第二、第三次手術又再分別填入自體真皮及自體肌膜組織，結局均與第一次填入的自體耳軟骨一樣，筆者個人認為有以下幾項因素會影響它們的存活不良：

1.植入的組織太厚，導致血管在穿透供應方面只能到達植入物的表皮細胞，深層細胞卻無法接收到氧氣與養分，進而壞死、纖維化。

2.植入的組織於下眼瞼固定不良。植入物必須與周遭組織維持很密切的接觸，且不能晃動與移動，周遭組織的血管才有可能長進植入物，筆者評估，因下眼瞼不會像陰莖有「自主行動」上的疑慮，故只在植入物做了簡單幾針的固定，讓它們不移位，卻忽略此舉將使植入物與下眼瞼內組織間營造出一個像袋子的空間，導致跟周遭組織未能持續完全貼合的接觸不良而使血管無法長入，同時手術後下眼瞼沒有做壓力性包紮，肇使植入物跟周邊組織無法持續的接觸。

3.未移除前次的纖維化組織。

纖維化滾雪球.jpg

什麼是「纖維化的滾雪球效應」呢？

滾雪球效應乃指於起始時獲得了優勢，隨著雪球的越滾越大，優勢會越來越明顯。借用滾雪球效應來說明本案的纖維化狀態，能讓人貼切及易懂纖維化的演變。錢滾錢，是所有人都希望發生的好事，但自體植入物纖維化滾纖維化，就不是件喜樂之事。

當首次自體植入物纖維化後，再次手術重建時若未將其取出，將成為阻擋血管長入後續植入物的元兇，大幅增加纖維化之機率，且會產生加乘的纖維化，這就是何以本個案取出的纖維化硬物會「滾」成這麼大體積的原因，也埋下本個案自體組織低存活率的因子。

有了「纖維化的滾雪球效應」這個概念後，請各位再重新審視上一張示意圖，應更能清楚圖表的涵義。當植入物已發生纖維化，進行重建手術時，需先取出纖維化組織，才能進行後續的重建手術，否則這些纖維化組織將嚴重阻礙血液循環，或影響傷口癒合，或影響再次植入物的存活。

纖維化的雪球理論.jpg

鑑此，本個案此次重建時，將原本凸出硬物取出乃勢在必行，但是，單純取出後將讓問題重新回到多年前的起始點—下眼瞼凹陷，該怎麼辦呢？那麼多次的植入自體組織都不得其解，難道只能選擇下眼瞼繼續維持不平整凸出硬塊？或讓下眼瞼回復凹陷狀態嗎？

取出凸出硬物.jpg

經與本個案溝通後，決定於取出下眼瞼凸出硬物的同時，使用異體真皮(通稱：人工皮)來填補凹陷的空腔。使用異體真皮的最大好處如下：

1.不再於身體製造額外傷口。

2.沒有排斥問題，因為異體真皮裡面沒有細胞，不會引來白血球或抗原抗體反應，若是自體組織，雖沒有排斥問題，可是因為裡面有細胞，會有存活的問題，存活不好就會消失或纖維化。

3.異體真皮是一種基質(matrix，它沒有細胞，不需要血液來讓細胞存活)，放在對的位置就可以迎接血管的長入及周遭自體內細胞的移入，而形成自身組織的一部分，當然，要挑對材質，用了製程不適合的異體真皮所面臨的困擾，跟血液循環不良的自體組織一樣，都會有吸收跟纖維化問題，只是造成的本質不一樣。

除此之外，利用手術技巧讓異體真皮達到2項作用，其一是增強下眼瞼結膜下組織的剛性，其二是加強下眼瞼皮內組織的彈性。下圖組即為重建前後的對照圖片。最後再提醒各位，拋棄使用自體組織就是無害的刻板印象，所有植入物的移入成功非僅只取決於單一因素，慎思慎行，絕對有其必要。