鍾侑谷醫師其他手術分享

台灣男性重建外科醫學會創會理事長鍾侑谷

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【提醒】術前狀態因人而異，術後狀況將因個人體質與照護而有所差異。

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別驚訝，以為看錯了，怎麼在「男性重建外科」單元項下看到「小陰唇（Labia Minora）」，嘻嘻……

筆者真心覺得現在兩性的關懷互動模式比以前進步很多，好些朋友了解筆者的執業背景   —   小兒外科，知道筆者之前也會做女性的重建手術，如陰道閉鎖(vagina atresia)導致的陰道重建、使用內視鏡切除卵巢囊腫(ovarian cyst)、由無肛症(imperforate anus)導致的直腸陰道廔管、雙套輸尿管(duplex ureter)導致的輸尿管陰道廔管、腎上腺分泌異常導致的陰蒂肥大(clitoral hypertrophy)、先天性大小陰唇肥厚增生……等，為了另一半，竟然私下詢問筆者有關小陰唇的事，希望筆者能用書寫男性重建外科的模式來介紹小陰唇暨其手術的相關內容，讓他們能從不同角度來認識女性私密問題，這種柔軟的用心，讓筆者對於現代男性溫暖的情懷很是另眼相待，所以筆者特別以一個全新的角度來作介紹，開闢這個新的單元「男女外生殖器的對照」，讓各位男性朋友從另一個視野來進入這個欄目。

女性私密結構如下示意圖，分有大陰唇(Labia majora)及小陰唇(Labia Minora)，像嘴唇那樣，都是成對的，只是大小陰唇都是左右成對。雖然兩者都叫陰唇，但兩者的質地並不同，大陰唇比較像一般的皮膚，較為強韌，小陰唇則像嘴唇，比較柔軟。如下圖示，大小陰唇位於兩腿之間，當兩腿併攏時，兩片小陰唇會自然靠攏，會部分或完全遮蔽尿道口及陰道口，除了可防止尿道口及陰道口因磨擦而受傷，還能阻擋外來污染，這項特質在以前未著寸縷的原始人時代特別重要，並且能保持陰部之濕潤(尤其是陰道)，具有預防感染的功能。可是在現代人普遍有穿著內外褲的時代之後，小陰唇的保護作用就相對減少，反而由於過度的穿著，促使局部區域過度潮濕，讓以前適宜的解剖結構，在新時代變得有些多餘，再加上，年輕一代性行為的改變，衣著又偏向緊身化，就讓現有的問題更加被凸顯出來。

大陰唇(Labia majora)像皮膚，下面有皮下脂肪的支撐，擁有汗腺、皮脂腺與毛囊，它的老化就像臉皮一樣，基本上而言，大陰唇除非兩邊明顯不對稱，或兩邊明顯增生，才需要做大陰唇縮減手術，這種情況筆者在做小兒外科時都曾碰到過，一旦沒有以上所提情況，進入成年或中高齡後，隨著皺紋出現或皮下脂肪的流失，大陰唇也會形成乾扁外觀，這時候除非皮層多餘而鬆垮垂墜，才會做縮減手術，否則一般都是做填充手術，也就是使用玻尿酸、膠原蛋白或自體脂肪來填補，讓大陰唇顯出豐潤外觀。

小陰唇 (Labia Minora)相較於大陰唇，雖然都有角質層，但沒有毛囊，看起來也比較纖瘦，主要是因為沒有皮下脂肪層，老化對其影響不大，不會有像大陰唇那種因老化導致皮下脂肪層萎縮而形成皺巴巴的狀況。小陰唇基本上其大小是先天就已經決定，雖然青春期賀爾蒙改變或後天的摩擦也會讓其增生，可是這是在基本的先天格局之下做添補，先天已經決定大的輪廓，青春期的賀爾蒙在決定一部分，後天的摩擦決定更少的一部份。小陰唇會處理的情況一般都是小陰唇增生，或色素沉澱，或兩側不對稱，或皺褶堆積，所以做縮減手術的機會比較多，要討論的只是單邊或雙邊縮減，邊緣或內側修剪。

很多人以為小陰唇的肥厚增生是長大以後才有的問題，其實不然。

以前筆者還在從事小兒外科時，有些女嬰出生後媽媽就發現異狀，也就是小陰唇有肥厚增生的問題，覺得容易藏污納垢、悶濕，就會提出要求，希望能幫baby整理一下，以解決困擾。這就是為什麼筆者會接觸到此類手術的來由。

小陰唇因肥厚增生而有各種型態，如下圖示，有的是往外側增生，彷如翅膀，有雙翼、有單翼；有的增生後呈現片狀，有的則呈現堆疊皺褶，各種情況都有。要知道的是，小陰唇的肥厚增生並不一定雙側對稱，它充滿著各種組成，即使是雙側肥厚增生，也經常左右的形狀未必一致，這就好比人的兩隻眼睛，雖是左右各一隻，對稱的，但不可能左右兩眼呈現鏡像般地一模一樣，在手術前是如此，手術後也是如此，不可能要求手術後左右兩片小陰唇呈現鏡像的反照，一模一樣，這點是所有要接受手術的女性朋友應該要有的認知。因此，小陰唇術後的型態乃講究協調，如下之理想型態示意圖。

華人小陰唇肥厚(hypertrophy of labia minora)增生常會合併內外緣色素沉澱，較不美觀。再者，小陰唇肥厚增生會讓小陰唇突出於大陰唇的水平面，使得小陰唇形成受力點，而更容易摩擦造成色素沉澱與帶來不適感，尤其是騎腳踏車或飛輪或穿緊身褲最有感。另者，小陰唇肥厚增生也容易在尿尿時由於遮擋到尿道出口，有時將使尿尿會歪斜或呈現花灑，尿尿結束時有時須多張衛生紙擦拭，這也就是為什麼會說小陰唇肥厚增生較難清潔，容易有異味、搔癢、藏汙納垢，尤其是月經來時，也較易沾染經血，而帶來異味，沖澡時還會發現上面黏附著血塊，須特別注意沖洗乾淨。這些都是女性朋友除了美觀之外，最想要整理小陰唇的原因。

甚至，曾碰過有人情緒放鬆時老是跑廁所，一下子就跑廁所，但尿量又很少，可是，當有事情需要專注，就不會想上廁所，後來發現因為她的小陰唇剛好會撥弄到尿道口(如下圖右的示意圖)，帶來微微刺激，而易引發尿意，但卻未必是真的要尿尿，當人一放鬆，就會感受到這個微微刺激，導致一直跑廁所卻沒有尿出多少尿來，可是當專注超過刺激時，就會忽略這個感覺。

小陰唇肥厚增生(hypertrophy of labia minora)的手術目標是：

1. 讓小陰唇外觀協調。
2. 去除邊緣的色素沉澱。

其實看起來很簡單，但實際操作時卻有它的一套學問在裡面。

讓我們重新檢視下面的小陰唇各種型態示意圖，左右兩片是小陰唇，肥厚增生要手術整理，可是在小陰唇頂端、像個帽套(如綠色箭頭所指)，似乎也形狀各異，看起來也怪怪的，再與理想型態示意圖相比對，如果只修整小陰唇，那個帽套還是不太對勁，那是什麼？是示意圖畫得不好嗎？還是真有什麼貓膩呢？應該要怎麼處理，才能讓小陰唇術後達到整體比較理想協調的狀況呢？

一以貫之，讓我們從淵源開始，也就是基本的生理結構，這是手術的地基。

在胚胎時期的前6周，男女外生殖器的分野並不明顯(圖A)。之後，隨著性染色體的主導啟動男性賀爾蒙的分泌，開始逐漸分化出性別的差異性，沒有受到賀爾蒙的刺激者，會維持原來的女性外生殖器外觀，有受到充足男性賀爾蒙刺激者，於胚胎內便逐漸形成顯而易見的男性外生殖器外觀，其變化如下圖組：

1. 圖A的橘色部分逐漸發展成陰莖本體，黃色部分發展成陰囊，粉色的肛門也跟著發展成熟。

2. 在這個變化過程中，原本的尿道皺襞會開始往中間靠攏而成為陰莖腹側中線，被尿道皺襞包覆於內的通道，就成為尿道內腔，如圖C。

3. 由於男性尿道口位在龜頭前端，所以尿道內腔也會往前延伸，最後從龜頭前端鑽出來，而成為男性外生殖器的尿道口，如圖D。

4. 同時，陰囊隆起也會逐漸往下與陰莖主體分離，並往中間靠攏包覆而成為陰囊中線與陰囊。

由於胚胎的這種「淵源」，為男女的外生殖器帶來某些趣味對應，如：

1.    陰蒂 ↔ 陰莖。

2.    陰蒂頭 ↔ 龜頭。

 3.   小陰唇 ↔ 陰莖腹側包皮。

4.  大陰唇 ↔ 陰囊。

5.    陰蒂海綿體 ↔ 陰莖海綿體。

有關男女外生殖器的對照--小陰唇(下)請連結https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95141497。 

【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】

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