鍾侑谷醫師其他手術分享

台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷

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【提醒】術前狀態因人而異，術後狀況將因個人體質與照護而有所差異。

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   孩童的肛門廔管乃肇因於肛門膿瘍，二者如兄弟般有先後順序，為肛門周圍發炎性病變之不同階段表現。

   人有數個肛門腺體，當這些腺體被阻塞，可能發生感染而發炎，形成膿瘍。有些膿瘍會自動破裂，有些須由醫師切開引流方能得以改善。「廔管」指兩個開口間的通道，部分膿瘍破裂後，因沒有完全癒合，而與肛門腺體形成「肛門廔管」。也就是說，往往先有膿瘍，慢性化後轉成肛門廔管，廔管的內口位於肛管內，外口則是膿瘍所殘留的長久不癒傷口(如直腸肛門之簡圖所示)。雖然肛門腺體分佈於肛門口的周圍，然因結構上的缺陷，當幼兒採正躺姿勢，肛門廔管卻常見於下體部位的3點與9點方向。

   肛門膿瘍常見於嬰兒期，有淺層膿瘍與深層膿瘍之分(下列照片為深層)；前者主要來自於尿布疹加上葡萄球菌所致，後者則是由於腸道細菌進入肛門腺後發炎化膿所致。另有部份學者認為肛門膿瘍和稀便存有某些關聯。肛門膿瘍治療方式：於膿瘍初始，可先以抗生素治療；若無法自行消除，則須於門診切開引流，只要充份引流，傷口自會癒合，不太需要抗生素。

   門診時常有家長主訴提起「聽說肛門廔管的開口會轉向而自行痊癒」「聽說肛門廔管不開刀也會自己好」之類的話，其實這是不精確的敘述：

1. 依筆者推測，這是患者與醫生間，對於疾病名稱傳達的錯置。

2. 家屬口中會自行癒合的「肛門廔管開口」，正確來說應該是「膿瘍開口」，也就是尚未演變至肛門廔管的階段。

3. 肛門廔管以手觸摸，可明顯感覺管道的存在。成型的肛門廔管須包括有2個開口(肛門腺體&膿瘍傷口)與1個通道，須2個開口中間已形成通道，才能稱為「廔管」；易言之，廔管未形成前的膿瘍傷口，並無資格被稱做「肛門廔管的開口」，因為中間根本尚未嚴重到形成廔管，只能稱作「膿瘍傷口」。

4. 在統計上，原本就有約3/4的膿瘍傷口經治療後會癒合，僅1/4的肛門膿瘍有機會轉化成肛門廔管，一旦形成廔管，自然痊癒的機會微乎其微，須以外科手術處置之，避免發生病變。各位可換個角度想，肛門處為解便必經處，當穢物排出時，很容易有細菌流入細小的廔管內，或擦拭時被卡入；如果是軟便或稀便，則更易於排出時流入，即使使用免治馬桶，也不可能清洗到細小的廔管，日積月累下來怎可能不發生問題？在完全沒有廔管前，小寶貝或因先天性肛門腺體凹陷，或因清潔不周衍生細菌感染，而形成膿瘍；於廔管形成後，當然更容易產生卡入穢物、清潔不周的感染發炎狀況，這才是正確的邏輯，不是嗎？(請再回顧前述之直腸肛門簡圖)

5. 根據近來的醫學報告指出，慢性肛門瘻管若不盡快根除，幾十年後有可能轉成肛門癌，之前彰濱秀傳醫院曾有案例，因疏於發現而未及時治療，而演變成罕見的惡性腫瘤。這種慢性發炎轉為惡性病變者，跟人體皮膚的長年慢性潰瘍之後轉化為皮膚癌的情況可相互比擬，當然也有可能是惡性病變是生長在靠肛門廔管旁的一個獨立黏膜，某些因素惡性病變後，慢慢長大，腫瘤與廔管互相包覆在一起，導致前後因果關係難以判定。

成人的肛門廔管易被誤認為痔瘡，幼兒的肛門廔管則易被誤認為肛裂。肛門廔管好發於1歲以下的幼兒，其手術方式有廔管切開術(fistulotomy)及廔管切除術(fistulectomy)等2種，因後者比前者會傷及更多的組織，傷口較大，且幼兒的廔管不像成人的廔管，有九彎十八拐，故，筆者認為對於幼兒來說，採用廔管切開術較為適當，將廔管整個打開括除乾淨，讓其自行癒合即可，復原期約須1~2星期，傷口不影響孩童的排便機能。

★肛門廔管手術個案

   手術目的在於徹底清除廔管內日積月累化膿發炎的殘留組織，讓傷口能由內而外逐漸癒合。因此，確認廔管走向位置，即成為手術的另一重點，此時醫師的手感與經驗很重要，廔管是一條通道，從膿瘍開口進入後，應該會無障礙、暢通的到達終點(肛門腺體)，但往往有些醫生只找對前半段，後半段很容易陷入手感迷障，走岔路卻不自知，反而從旁捅出一條假廔管。或許讀者會有疑問，怎可能捅出假廔管卻不自知？那要刮除什麼呢？

   肛門廔管非一氣呵成，而是慢性醞釀而成，在日積月累、反覆的發炎感染下，真廔管旁邊的正常組織也會受到波及而感染發炎，所以也能清除到某些殘留組織，故未發覺是假廔管，致未清理到真廔管的源頭。因此，探查廔管走向時，不能以探針長驅直入、一鼓作氣地使力挖角管道，必須針對廔管通道的特性，盡量放鬆手部力量、逐段探查確認，才能找到源頭，確實將殘餘穢組織刮除乾淨。

   本案患者的肛門廔管位於9點鐘方向(如圖1&2黃色須線圈)。因手術部位特殊，須讓孩童下半身拱起，並將雙腳固定在頭架上，以利手術之進行。對患者的體貼，並不只表現在人前：筆者於手術時會先在孩童雙腳捲上一層厚棉捲，然後才將膠布裹在厚棉捲外、黏到頭架上，此舉可有保溫效果，避免孩童受涼；另者，會在孩童尾椎下方墊一塊有厚度的毛巾摺，除了保護患者尾椎外，也較符合人體工學，幫助患者能以最舒適的角度讓下半身自然提起，減輕雙腳固定在頭架上所受的吊力。患者手術部位的紅色藥水是優碘，為消毒作用。手術時讓患者呈睡眠狀態即可，另於手術部位施打長效型局麻，有利紓解術後的急性痛覺。

   先將探針置入膿瘍開口，放鬆手部力量，沿著廔管壁逐步前進(圖3)，採階段性探查、逐段切開廔管、逐段刮除的方式進行之。先確認一段廔管通道後，將探針頂高(圖4)，使肉眼能確實知道探針位置，再用電燒針沿著探針切開廔管(圖5)，同時刮除裡面的殘留組織。

      探查肛門廔管時，極力「放鬆手部力量」是一件非常重要的絕竅，只有在「無力」操作下才能清楚感受到廔管通道的「空」，因為幼兒的組織尚處於發育階段，非常稚嫩，稍一不慎、力道一來，就很容易無法感觸到廔管旁正常組織的存在，而輕易打通它，致形成假廔管卻不自知。這就好像找暗門一樣，一定要輕敲牆壁，仔細去感受與分辨實牆與空牆，才不致於弄到把整個家都敲掉，卻還找不到暗門的地步。

   接著再以探針探查下一段路(圖6)、頂高探針並切開該段廔管(圖7)、刮除殘留組織(圖8)……，重複進行這些工序直到肛門口為止(圖9)。圖7中藍色器械為電燒針，筆者會特別在電燒針上面套上保護套(黃色箭頭)，這個保護套並不是電燒針的基本配備，也不是在保護電燒針，而是為了保護小寶貝的周遭皮膚，特地另外就地取材套在電燒針外面，僅讓電燒針頭露出，以免殃及無辜的皮膚與組織。另外，為了保護肛門周遭皮膚不被破壞，傷及括約肌，因此，筆者只會將廔管切開至極接近肛門口旁(圖8黃色虛線圈)，不會把廔管源頭整個切開，再由刮勺伸進至源頭處，將殘留組織確實清除乾淨。

   刮除乾淨後，為了怕家屬看到血水會驚嚇，所以會再以電燒針做止血的動作，接著反覆注入生理食鹽水，多次清洗廔管內的細菌及殘餘膿水(圖10)，直到完全乾淨為止(圖11)。廔管的傷口屬髒口，不能縫合，否則會裂開。所謂髒口乃指傷口位於髒地帶(排便必經處)，倘若縫合，細菌會藏在縫合線裡，反成為術後感染根源。故只能採取不縫合、讓其自行癒合的方式。最後，於傷口上塗上一層新黴素，以隔絕大小便直接碰觸傷口，接著以散紗及2寸寬3M紙膠布貼合(圖13)，因為才剛手術完，為減少感染，再多貼一層散紗及2寸寬3M紙膠布(圖14)。回家後無須如成人溫水坐浴，只須做好清潔，等待傷口自然癒合即可。

【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】

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