鍾侑谷醫師其他手術分享

台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷

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本文重點乃在開放式手術的架構下，探討不同切口的疝氣手術方式，至於內視鏡手術並不屬於開放式手術之一環，故不在本文探討中，若讀者對於內視鏡之於疝氣的應用有興趣者，請另行參考「小兒外科內視鏡手術」系列文章。

   絕大多數的小兒疝氣均為間接型疝氣，是一種先天性的毛病，都是採用「疝氣囊之高位結紮術」，手術的基本原理就是把腸子推回腹腔，高位結紮疝氣袋後，再把切口縫合。   「疝氣囊之高位結紮術」有『經腹股溝疝氣修補術』及『經陰囊疝氣修補術』等2種施作方法，兩者最大的差別在於切口位置的不同，前者在下腹部，後者在陰囊中線。『經腹股溝疝氣修補術』的發展已有百年歷史，因此有些醫師會將之稱為『傳統疝氣手術』，是一般坊間醫師所廣為採用的方式。緣於近年來，小兒外科致力發展各項兒童微創手術，『經陰囊疝氣修補術』就是其中之一，因為經由陰囊中線施作疝氣手術可以掩飾疤痕。

   以現今的醫療科技，『傳統(經腹股溝)疝氣手術』與『經陰囊疝氣手術』均並列為開放式疝氣修補術的選項，但因小兒外科醫師於接受專科訓練時所被教授的作法都是『傳統疝氣手術』方式，而『經陰囊疝氣手術』是一種相對創新的開放式手術方式，所以並非所有醫師都有能力施作；即使同樣都會施作『經陰囊疝氣手術』，但整個手術工序與術後傷口仍會因醫師個人的經驗多寡及技巧熟練之不同而有差異化。

★『傳統疝氣手術』v.s.『經陰囊疝氣手術』

◎手術工序

   『傳統疝氣手術』的工序是在下腹部以15號手術刀做一個約1公分的橫向切口，經過層層的肌膜，將埋在精索中的疝氣囊游離出來，接著和睪丸血管精密分離，最後將疝氣囊高位結紮並切除。

   『經陰囊疝氣手術』的工序是在陰囊中央線以15號手術刀做一個約1公分的直向切口，接著進入疝氣側的睪丸，沿著睪丸上方找到精索，將埋在精索中的疝氣囊游離出來，接著和睪丸血管精密分離，最後將疝氣囊高位結紮並切除。

◎說明

1. 『傳統(經腹股溝)疝氣手術』是一種單刀直入的手術方式，其切口直攻疝氣發生部位的下腹部，若為雙側疝氣修補，需同時在下腹部的左右兩側各做一個切口而分別進入切口施作手術，倘若醫師個人的經驗及技巧不足，因切口大，則術後會在下腹部留下2個較大的疤痕。

2. 『經陰囊疝氣手術』的切口在陰囊中線，術後疤痕會被陰囊中線與陰囊鬆弛的皮膚給模糊掉，產生隱藏疤痕的視覺效果。而且，不論是單側疝氣或雙側疝氣修補，均只需在陰囊中線以同一個切口進入施作手術，不像『傳統疝氣手術』會因雙側疝氣而須分別於左右下腹側留下2個疤。

3. 探測疝氣須經由開刀方式確認之，若以『經陰囊疝氣手術』來探測對側疝氣，因疝氣修補與對側疝氣探測可同時由陰囊中線的1個切口進入完成，不會像『傳統疝氣手術』須分別於下腹左右側各做1個切口進入，而有白開一刀之疑慮，並留下2個疤痕。

★本人的手術技巧 v.s. 坊間其他醫師的手術技巧

   同樣都是採用『經陰囊疝氣手術』來修補疝氣，有些醫師於切口縫合時，乃採用縫包皮的觀念來縫陰囊，也就是把可吸收線直接縫在切口的外面（外縫法），致術後陰囊切口處會呈鐵軌狀；這種縫合方式用在縫包皮時並不明顯，但若將之用在縫陰囊切口處就會比較明顯，術後摸起來會有結痂組織硬硬的感覺。

  本人為避免患者術後陰囊切口形成結痂組織，所以改採把可吸收線縫在陰囊切口的皮下組織（內縫法），將縫線埋藏在切口內部，如此方能使『經陰囊疝氣手術』的精神發揮至極致 ---- 『隱藏疤痕』，否則軟軟的陰囊上，術後卻有一條鐵軌狀、硬硬的切口疤痕，何來隱藏疤痕？

 下列4個圖為本人施作『經陰囊疝氣手術』的照片，圖一為手術縫合完成時的照片，因為本人是在陰囊切口的皮下組織進行縫合，所以完全看不到縫線。圖二則為術後約2星期時回診的照片，從照片仍依稀可見切口癒合過程中的青澀線條。要提醒各位的是此為放大照片，且因為要拍照，所以用手將陰囊整個撐開，致照片的視覺上仍會有青澀的線條，但實際上，實體是看不出來有任何青澀的線條，切口的縫線將完全沒入陰囊中線。

   圖三乃術中照片，箭頭所指者為疝氣囊，施作疝氣手術就是為了要把疝氣囊切除。圖四則是於圖一的切口縫合後，貼上美容膠帶的照片。

附註說明：內縫法乃是將縫線埋於切口內，一般使用於真皮層較厚的皮膚組織中(如傳統疝氣手術、四肢…等)，而陰囊的皮膚組織柔軟且真皮層極薄，內縫時抓縫份很容易移位，須要有較高的手術技巧，因此一般於陰囊的切口縫合都是使用外縫法。

★經陰囊疝氣手術介紹

   經陰囊疝氣手術和傳統(經腹股溝)手術的唯一差別主要在切口位置不同，然健保局認為此種手術方式與傳統手術方式不同，致給付易生爭議。綜觀前揭整個手術過程僅只切口位置改變，餘皆相同。此種手術方式的論文乃早於15年前即由英國曼徹斯特皇家兒童醫院所發表，並為歐洲醫師採用，所以並不算先進。經筆者多年研考後認為將此種方式較適用於未成年人的開放式手術，因為未成年人的精索彈性足，且陰囊組織柔軟有彈性，是比較好的開放式手術選項。

   有些醫師認為這種手術方式恐傷及睪丸及高位結紮不完全，此點實屬無稽，如同有些醫師認為傳統的疝氣手術易因鼠蹊道被打開，而傷及骼鼠神經與股靜脈一樣的無稽，因為小兒外科於施行孩童傳統疝氣修補術時，是不需要打開鼠蹊道，『打開鼠蹊道』乃是用於成人的手術方法(請參考另篇「小兒疝氣面面觀—『經腹股溝疝氣修補術』v.s.『經陰囊疝氣修補術』」)。

   對一個小兒外科醫師來說，整天都在處理未成年人的各種泌尿系統病徵，怎可能會傷及睪丸？如果會，那表示這個醫師即使用其他手術方法也會傷及其他部位，係個人手術技巧不純熟所致，與手術方法無關。倘若對於經陰囊疝氣手術會有這種顧慮，那麼怎可能完善處理疝氣合併隱睪病例？因為疝氣合併隱睪不但需要處理疝氣，同時也須將高位處睪丸由陰囊切口往下拉固定，何以此時就不需擔憂會傷及睪丸？

 再者疝氣手術的高位結紮是否完全端賴疝氣囊是否完全剝離至內環處而定，這才是高位結紮完全與否的主要重點所在。施作疝氣手術時，若未將之剝離至內環處，將致疝氣再度復發，或使睪丸固定不全再度往上跑，有興趣的讀者請參考另篇『奇怪！蛋蛋怎麼不見了—隱睪症』。相反地，經陰囊疝氣手術除了有隱藏疤痕的視覺效果外，於其他合併病徵時也可使用同一切口解決，是一種較友善患者(patient - friendly)的開放式手術選項。 

★與手術同樣重要的其他疝氣問題

◎如何及早發現平時因没有發作而被遺漏的對側隱匿性疝氣？

   最好的方式為內視鏡手術，因為透過內視鏡頭可一目了然，完全杜絕漏網之虞。

   在僅有開放式手術的選擇下，就是找一個臨床經驗豐富且手感觸覺敏銳的小兒外科醫師，經由其詳細的理學檢查，以期能降低對側隱匿性疝氣的發生機率。

   所謂的「理學檢查」指於門診時，醫師以觸診方式觸摸孩童的疝氣部位。我們可以簡單地把疝氣可分為「已膨出」與「未膨出」兩種，「已膨出疝氣」的特徵是指當孩童腹部用力就可看到腹股溝上方有一凸起的腫塊，不用力就消失，或膨出掉到陰囊內，這種「已膨出疝氣」很容易就透過雙眼即可察覺，甚至於連家屬都可以清楚地看出來。

「未膨出疝氣」要以理學檢查來確定診斷，對很多小兒外科醫生來說會有困難，因為除了須具備豐富的臨床經驗外，小兒外科醫生本身的手感觸覺敏銳與否是主要關鍵。疝氣的前身稱為腹膜鞘狀突(processus vaginalis，PV)，是疝氣一個很重要的潛在因子。若患者已有單側疝氣，此時可透過細心的理學檢查觸摸對側，當對側已能確定摸到疝氣囊壁兩層互相磨擦的絲質觸覺(silk sign)，則表示對側為隱匿性疝氣，而非PV。「未膨出疝氣」的察覺並不容易，倘若門診時小兒外科醫師僅以視覺做理學檢查，則當然絕對無法「盡人力」地於第一時間發覺隱匿性疝氣，但是，人力畢竟有其極限，所以仍無法杜絕漏網之虞。

 ◎什麼情況下可以主動要求醫師以『經陰囊疝氣手術』取代『傳統(經腹股溝)疝氣手術』，為家中的寶貝處理疝氣？

   當寶貝屬大網膜卡住型疝氣、肥胖型疝氣，或其他合併型疝氣，如疝氣合併陰囊積水、疝氣合併低位隱睪……等，最適合選擇以『經陰囊疝氣手術』施作手術，因為可以從陰囊的一個切口而同時處理疝氣與陰囊積水、低位隱睪症，若採用『傳統(經腹股溝)疝氣手術』，不但下腹部會有疤痕，陰囊與隱睪部位也會有疤痕。

  另者，經由陰囊中線的切口施作手術的這種工序，並不侷限於修補疝氣或疝氣合併陰囊積水、疝氣合併低位隱睪等。若患者僅有陰囊積水、低位隱睪症、睪丸腫瘤、副睪囊腫、睪丸扭轉、睪丸膿瘍、睪丸破裂與陰囊血腫等病徵，都可採用此種手術工序，以往施作這些手術時都是直接從患部陰囊的側邊橫切處理、然後縫合，此種作法會使陰囊切口處形成結痂組織；如果上述病徵為雙側時，則會於陰囊雙側各橫切一個刀口去分別施作手術，而於術後陰囊兩側均留下結痂組織。因此，罹患上述病徵時，不論患側是單邊或雙邊，若採取經由陰囊中線施作手術，都只需要一個切口即可處理與縫合，又能同時兼具隱藏傷口的優點。

    當然，『傳統(經腹股溝)疝氣手術』也有存在的必要，在沒有內視鏡時代時，若為女童疝氣、疝氣合併高位隱睪症與部分嵌頓型疝氣等，則應以『傳統(經腹股溝)疝氣手術』為之。

◎不同疝氣手術方式是否會影響術後的紅腫狀況？

   這是絕對的，術後的紅腫是內部組織因開刀所承受的發炎現象之呈現，易言之，術後紅腫的範圍與程度乃反映手術過程對內部組織所造成的傷害範圍與程度。就現今的疝氣手術類別來說：

1. 對人體內部組織所造成的傷害範圍與程度之比較：『內視鏡腹腔外疝氣修補術』最優，然後是『內視鏡腹腔內疝氣修補術』，接著是『傳統疝氣手術』，最後為『經陰囊疝氣手術』。
2. 術後紅腫程度與範圍之比較：『內視鏡腹腔外疝氣修補術』最優，然後是『內視鏡腹腔內疝氣修補術』，接著是『傳統疝氣手術』，最後為『經陰囊疝氣手術』。
3. 疤痕之比較為：內視鏡手術與『經陰囊疝氣手術』不分軒輊，最差者為『傳統疝氣手術』。

[說明]

1. 『內視鏡腹腔外疝氣修補術』因為從疝氣源頭進行結紮，手術過程無須剝離、縫合任何組織，且切口極小化原本就是內視鏡的強項，因此不論就內部組織的傷害、術後紅腫、疤痕等來說，『內視鏡腹腔外疝氣修補術』都是首選。且內視鏡的另一強項就是可於術中同時探查對側隱匿性疝氣，避免再次手術。
2. 『內視鏡腹腔內疝氣修補術』的最大缺點就是須在腹腔內進行縫合，易有腸粘黏之虞。若不考慮此點，則，就內部組織的傷害、術後紅腫、疤痕等來說，此種手術方式為次佳之選。同樣地，亦可於術中同時探查對側隱匿性疝氣。
3. 『經陰囊疝氣手術』將疤痕隱藏於陰囊中線，有視覺模糊上的優勢。然，其屬開放式手術，須將睪丸、輸精管、精索動靜脈等整個拉到身體外進行剝離至內環處，加之切口在陰囊中線，故受波及的內部組織最多，所以術後紅腫範圍與程度最大。
4. 『傳統疝氣手術』亦屬開放式手術，與『經陰囊疝氣手術』一樣，須將睪丸、輸精管、精索動靜脈等整個拉到身體外進行剝離至內環處，因切口在腹股溝，受波及的內部組織不及『經陰囊疝氣手術』多，所以術後紅腫範圍與程度雖較『經陰囊疝氣手術』輕，卻仍遠遠不及內視鏡手術。『傳統疝氣手術』的切口無法與內視鏡相比，亦不能如『經陰囊疝氣手術』般，將疤痕隱藏於陰囊中線。
5. 以上是在正常情況下所為之比較，若執刀醫師的手術技巧不足，則無法論之。任何手術都有其必要之惡，最重要的是對症下刀，視患者實際狀況選擇傷害性最小的手術方式。

【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】 ​​​​​​​