鍾侑谷醫師其他手術分享

台灣男性重建外科醫學會創會理事長鍾侑谷

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蕃薯是當初在台灣經濟未起飛、稻米昂貴年代的農村主食，後因經濟發展、農業技術進步，稻米取而成為民眾主食，之後蕃薯一直被認為是窘困年代的物資。直到養生旋風興起，蕃薯才再度鹹魚翻身、受到青睞；甚而行政院國家科學委員會等相關單位研究發現，蕃薯富含澱粉，可以製成酒精汽油，可部分替代價格高居不下的汽油使用，成為替代能源作物，創造新經濟價值，雖然與供作食用的蕃薯分屬不同品種，但蕃薯的多重價值已備受肯定。

人體脂肪與蕃薯也有著相似的際遇。自從2009年美國對補脂的態度由禁止轉為許可，可將多餘脂肪抽出再利用，一向受人詬病、巴不得除之而後快的脂肪，由於補脂的應用範圍廣，如自體脂肪豐胸、法令紋、雙頰、蘋果肌、眼窩、夫妻宮、額頭、手腳背等等，甚至也可將抽補脂技術交相應用去塑造馬甲線、六塊肌或其他肌肉群，抽補脂手術已於近年掀起一陣風潮，脂肪一躍而成為捧在掌心的寵兒。

自體脂肪回填的兩大步驟就是抽脂與補脂，相信大家都知之甚詳，不再贅述，直接以幾個比較圖切入說明。本案例乃抽取左髖部正面靠外側的脂肪回填至臉部雙頰、法令紋與些微木偶紋，下圖是抽脂術後一個月的正反面照片，左圖為臀部背面，右圖為臀部正面。觀之左圖的左右後臀外側線條與肌肉，兩側平均，沒什麼差異。但再看到右圖的正面照時卻清楚可見左右側的差異，正面左側黃色圈處是本次抽脂的切入點，右側則為本案例3年前於其他診所施作自體脂肪回填術的抽脂區，明顯可見外側線條凹陷(紅色箭頭區域)，經詢問乃前次抽脂後造成，會造成這種現象的原因乃涉及抽脂的深度與廣度兩個面向。

抽脂的深度是指針對真皮層皮下1cm以下的脂肪抽出(下圖白色斜線)，即抽脂部位約須保留真皮層下1cm的脂肪不取，為什麼呢？脂肪有如人體的緩衝墊，當脂肪被完全抽取後，該部位會形成空洞(白色區塊處)，真皮層會下壓空洞，直接與肌肉層相碰，但肌肉層非完全平順，表皮當然就會容易隨著肌肉層形狀形成凹凸。另者，倘若只抽取部分脂肪，只能盡量平均抽取，但沒有人可以厲害到讓抽取後的剩餘脂肪面平滑如地板，所以真皮層下1cm的脂肪不取，避免抽脂後真皮層直接碰觸被抽取的脂肪平面，而隨著不平整的脂肪抽取面凹凸起伏。意即，人力既然有所未及(保證抽取後的剩餘脂肪面平滑)，那麼就掩飾它，如同彈簧床墊會有厚墊覆蓋彈簧一樣，既能獲得彈簧的支撐，又能享受厚墊的彈Q，那1 cm的脂肪就如同厚墊的作用。

  凡事都有例外，如蝴蝶袖(掰掰手)。會有蝴蝶袖一般都是皮鬆，最直接有效的解決方式是修皮，但會有長疤痕問題。若改以抽脂方式因應，但蝴蝶袖的地方脂肪層薄，很難保留1cm脂肪作掩飾，抽脂後最易有顆粒感(凹凸)。在兩害相衡取其輕的情況下，會選擇抽脂方式，然，術後須用壓力帶(束衣)讓整個抽取部位加壓，以外力方式盡量壓平抽空部位肌肉層與真皮層黏合後可能產生的不平整。

接著說明抽脂的廣度，也就是總體積概念。同樣是抽取60cc脂肪，可以設計抽取表面長5cm、寬12cm、厚(深度)1cm的脂肪範圍(5×12×1＝60)，也可以設計成表面長5cm、寬3cm、厚4cm的脂肪範圍(5×3×4＝60)，兩種方式都可抽出60cc脂肪，不同的是：前者抽取表面積廣(長5cm、寬12cm)、深度小(厚1cm)；後者抽取表面積較狹窄(長5cm、寬3cm)、深度大(厚4cm)；如下圖示。比較起來或許各位會認為抽出等量脂肪，應該要選擇小面積(下圖右的綠色方塊)抽取方式較好，因為受波及範圍小卻可以抽取到等量的脂肪，筆者並不贊同！雖然看似縮小受波及區域(面積)對身體來說應該是較佳的選項，但是，波及區域(面積)小的術後表現只是瘀青範圍可能較小，然，這並不是進行抽脂手術的主要目標，進行抽脂或許是為了自體脂肪移植使用、亦或許是為了雕塑身材曲線，不論哪一者，術後保持抽脂區域表面的平整、不凹凸才是主要目標，任何的美容手術都不能以破壞A區域的外觀與功能去成就B區域的外觀與功能。

       綠色方塊抽取方式是針對小區域去成就前述目標，或許能縮小術後瘀青範圍，卻很容易造成該區塊的術後凹陷，如同本案例前揭照片的正面右側凹陷。進行抽脂時筆者建議應採取橘色方塊(面積大厚度淺)的做法，或許術後瘀青範圍會較大，但卻能使抽脂區域與周邊曲線的連接平順，不會像本案例這樣造成抽脂區域與周邊曲線連接產生落差，彷彿發生斷層一樣。瘀青是抽脂手術(甚至是大部分手術)的必要之惡，可是瘀青是會消退，術後抽脂區域發生凹陷卻是無法彌補的，除非再次進行自體脂肪移植，抽取其他區域的脂肪來填補凹陷區域，這不就違背了最原始自體脂肪移植或是抽脂的意旨了嗎？何況術後瘀青是可以利用手術技巧盡量規避的。

本案例此次進行自體脂肪移植，術後並未發生如前次在其他診所的術後瘀青血腫狀況，興沖沖跑來詢問筆者為何會如此，此乃因抽脂時，筆者是抽取深層部位的脂肪(選擇較接近肌肉層的脂肪)且採橘色方塊抽取方式。其實，術中有流血都可能會造成表皮的瘀青瘀血，但因抽取的是接近肌肉部位的深層脂肪，保留了淺層脂肪(接近真皮層)，就因為有這些淺層脂肪的掩護，雖然抽取範圍較大，反而使瘀青不會浮現於表皮。另者，因為抽取的厚度薄(較大範圍均勻的深層抽取)，術後才能保持抽脂部位的身體曲線連接流暢、不凹陷，因此，抽脂時一定要兼顧抽脂區域的深度與廣度，方能在「享用」脂肪的移植優點時，卻又不失去脂肪的防護作用。

各位可以看出下列三張照片有無明顯不同嗎？這是本案例提供的前次其他診所手術之術前術後照片，當初本案例接受了蘋果肌、豐頰與豐下巴的自體脂肪移植手術，左邊2張為術前，右邊為術後2個月照片。經仔細比對，僅看出右邊照片的雙頰與蘋果肌有比其他2張照片多了一點點的豐潤，餘皆無不同，差別甚微。

 而下列4張則為本案例提供的前次其他診所自體脂肪移植手術之術後第4、6、7、12天照片，腫脹線條不勻稱，尤其是下巴，將之與上列術後2個月照片比較，再反觀術前照片，下巴幾乎不見任何自體脂肪移植過的痕跡。也就是說，注射進去的脂肪於2個月中消退幾乎不見蹤影，忍受了術後近1個月腫脹期，卻在下一個月幾近恢復原狀，究其原因為脂肪存活率。

探討脂肪存活率可分為2大面向：脂肪獲取與脂肪注入。

在脂肪獲取方面，就是將脂肪從人體抽吸出來後，經過精煉與純化，把不要的血水、油去除，這個過程稱為「離心」。一般會選擇大腿、臀外側、手臂或腹部脂肪。有些人認為大腿、臀外側與手臂等部位的脂肪顆粒比腹部小，存活率可能較高，但並無定論。自體脂肪移植的前提是利用多餘脂肪，所以選取的重點之一是有多餘脂肪的部位，否則倘若一個大腿、臀外側與手臂等部位都很勻稱，卻僅執著脂肪存活率可能較高而抽取，反破壞它的勻稱，這是沒必要的，因為脂肪存活率並非單一因素所影響；何況現在還可選擇其他方法來提高脂肪存活率，如：PRP、SVF間質細胞。筆者還是要提醒各位，美容手術須盡量要避免以破壞某部位的協調去成就另一部位的美觀，這就失去自體脂肪移植的意義了--廢物(多餘的脂肪)再利用。

在脂肪注入方面，有研究指出，注入的脂肪團大小是脂肪移植成功存活的關鍵，因為脂肪團越小較能取得充分的養分供應與較易將代謝的廢物排出；而皮膚越薄處注入的脂肪團須越小，如眼周四周。另者，注入脂肪時須像蓋房子一樣，由內往外層層堆疊(如下圖左)，先堆疊好靠近肌肉層部位的脂肪，一層一層順序地往真皮層疊去；而不是隨便注入大小不一的脂肪團(如下圖右)，因為脂肪團的胡亂擠壓也會降低存活率。一般來說，起碼都會堆疊個4~5層，視部位之不同再有所增減，且越靠近真皮層所注入脂肪團須越小，這樣表皮層外觀才會更平滑自然。比較下左右圖，哪一種脂肪注入方式術後表皮較平順內層較紮實，哪一種脂肪注入方式存活率會較高，相信讀者就會有深刻的體會，答案應該不言可喻 -- 左邊!!

       注入的脂肪團越小且層層堆疊整齊是越費工的，就工時來說是不合算的，但這絕對是必要的。雖然說現在有PRP、SVF間質細胞等方法可讓自體脂肪移植更精進，可是不能本末倒置地拿這些輔助方法去替代原本應該要求的手術工序水準，因為嚴謹手術工序與醫學新式療法的此消彼長並不是像數學一樣，一加一減能互相彌補的，醫學新式療法須要以嚴謹手術工序來完善與成就的，這才是醫學的進步。

★★以下乃由筆者施作自體脂肪移植手術之相關解說

本案例先前發胖到60公斤，維持近半年，對一個50歲的人來說，新陳代謝率降低，根本很難瘦下來，後因工作突發狀況因素，3個星期遽瘦了6公斤，雖然很高興剎那間減肥成功，但卻發現臉也一下子凹陷了，她希望能擁有60公斤的臉(詳下圖)，54公斤的身材。由於前次其他診所的不愉快經歷，非常擔心，且計畫於不久的未來逐步施作面部爪勾拉皮手術，經溝通後，決定不因預留脂肪存活率而回填過多脂肪，且蘋果肌處留待拉皮術後再視情況處置，所以本次回填部位僅雙頰、法令紋靠近鼻翼之凹槽、嘴角的些微木偶紋，共計回填15cc。第7天照片中看似凹陷處的地方是瘀青(雙頰與木偶紋處)。

手術時先消毒抽脂區，註記出抽脂的等高線(圖A-1)，「＋」號處代表抽脂區現況的最高(凸出)區塊，以作為抽脂時的依據。打入膨脹試劑(通稱「抽脂水」)，並將之揉勻，使其平均分散。抽脂水的作用在於局部麻醉及讓脂肪團鬆散，可幫助脂肪的抽取，抽脂水的劑量須視受術者之脂肪層厚度而定，要讓抽脂水脹滿脂肪層，使受術部位按壓起來是硬硬的，且表皮顏色呈現蒼白為止(圖A-2)，當注入劑量不足時會造成受術者的疼痛感。筆者選擇以刀片畫開等高線最外圍的某個點，讓抽脂管得以插入抽脂區(圖A-3)，進入點的選擇將左右抽動次數的多寡，進而影響術中術後切口因抽動所承受的不舒適程度。抽脂同時應以手按壓抽指管的周邊，既可壓迫使抽脂管與脂肪更貼合，又可感覺抽脂管於體內的律動情況，有助脂肪的抽取更勻稱。

 

抽脂管進入點的選擇有何影響呢？整個抽脂區都要均勻抽到(碰到)，術後抽脂區才不會因定點抽取而凹陷，所以等高線區域都須被抽脂管碰觸到，每一次的碰觸就須對切口做一次來回的抽動(一進一出)。為解說方便，將抽脂動作簡化為只須每個點每個邊碰觸一次即完成抽脂行為，則，倘若選擇圖B-1的點做為進入點，須13個來回就能達成目標，而圖B-2的進入點卻須16個來回才能做到，這是簡化圖所以才多3個來回，若是實際抽脂行為(整個等高線區域)，則差異數會增加更多，抽動次數越多，切口承受的傷痛越大，術後瘀青紅腫會越顯著。

       最後並非抽出足夠使用量的脂肪以後就直接將切口關閉，而是須做個ending確認，可避免抽脂區術後曲線不順暢。用手捏抽脂區(圖C-1)，感覺整個區域的脂肪厚度是否有  其他須要加強的地方，或是可以將切口封閉。一切ok後，再用可吸收線縫合切口(圖C-2)。選擇可吸收線而不使用不可吸收線的原因在於(1)可吸收線不須拆線，術後不須為了拆線脫束衣，多一次痛苦；(2)可吸收線可協助傷口抗拒皮膚的張力，可吸收線可在體內持續發揮封閉傷口能力達6個月，讓傷口裡面與表面的癒合更完整，減少疤痕組織增生與降低疤痕色澤。將抽出脂肪置入離心機，離心完後轉入1cc空針內(圖C-3)。本案例的鼻翼旁與臉頰最凹陷，將之註記成一個區塊，界線好要補入脂肪的範圍(圖C-4)。在兩側下巴畫上等高線(圖C-5)，確認雙側補脂區塊是否對稱。

除了睡眠麻醉外，須另外於眶下神經(圖D-1，控制大小蘋果肌區塊的神經)與mental nerve(屬於三叉神經下頷枝的分支下齒槽神經的後枝,主管下巴,下唇和頰部齒齦的感覺方面)注入局麻藥劑。睡眠麻醉的意義如字面一般，就是利用適量麻藥放鬆受術者至淺層睡覺的階段，受術者仍能感受到痛覺，雖在睡眠中也會有痛感反應，術中須視受術者的痛感反應去調整局部麻藥的劑量。加重睡眠麻醉的劑量只會讓受術者無法反應痛覺，而非沒有痛覺，也就是說，加重睡眠麻醉的劑量是以強制手段讓受術者的身體無力反應，所以受術者是在強力忍受痛覺卻無力反應的情況下接受手術的，因此，睡眠麻藥劑量的增加，術後就須要更長時間甦醒，而因高劑量麻藥與術中強忍痛覺，受術者醒來後會不舒服、噁心，且須更長時間去代謝高劑量麻藥。因此，須搭配局部麻藥的輔助，才能讓受術者以最少劑量睡著卻又能排除痛覺，術後才能如睡一覺似的舒服、快速醒來；若一味地以高劑量的睡眠麻藥去掩飾痛覺，不僅失去了睡眠麻醉的基本意義，也是掩耳盜鈴的做法。

接著環視整個脂肪移植範圍，尋找注入點，選取時須注意(1)注入點最少卻又能遍及移植範圍，(2)注入點的切口須與臉部皮膚紋理走向一致，評估後就選擇讓注入點埋在法令紋中，左右各一點(圖D-3黃色圈)。

進入注射點後，多方向確實注入至補脂區域，如圖E-1、E-2、E-3。補脂時乃如前揭所述，採逐層堆疊、由下而上方式，先將脂肪鋪在靠近肌肉層處，再逐層往上鋪至真皮層，視補脂部位的凹陷程度調整，約鋪4~5層，注入的脂肪團須越小。圖E-4是右邊補脂後的左右臉比較，兩邊都補完後，須再檢視一番，看有無須要加強處，則整個抽補脂手術才算完成。

               自體脂肪填補上眼窩凹陷的效果也非常好，可以讓眼睛看起來較有精神與年輕，也可某程度改善眼尾因老化所造成的下垂情況。下圖左為術前照片，圖右為術後照片，雖然還有腫脹與些許瘀青，但仍可清楚看出眼尾原本被下垂眼皮遮蓋的雙眼皮已被提高，待腫脹瘀青消除後，會更為明顯。由此可知，並非所有的眼皮下垂都應該切除多餘贅皮方式處理，而是需視個人狀況而定，因為有部分的眼皮下垂是來自於眼窩凹陷，若僅將看似多於贅皮切除，術後效果將不盡理想。

 另外，對於凹陷性疤痕與痘疤凹洞，用自體脂肪填補凹陷處也是很好的選擇。舉例痘疤凹洞(如下圖)來說，乃肇因於脂肪層發炎結疤，把周遭真皮層往下拉，形成凹疤，手術方式有二：(1)先用刀片把皮下結疤切鬆，再植入脂肪。(2)用刀片把皮下結疤切鬆，再用 PRP打入，利用其生長因子促進皮下結締組織增生，頂高真皮層，盡量彌平凹痕。這兩種方式以填補脂肪的效果較顯著，但若不想大費周章抽脂，則可選擇PRP注射。

任何美容手術的前提都是醫療行為，因此不能只注重美而忽略了醫療程序與手術工序，否則都是一種表象罷了。進行自體脂肪移植或雕塑身材曲線抽脂都應視自體情況量力而為，術前要充分溝通，尤其是過往手術的病史、反應、術後狀況，都應據實告訴下一位醫師，這樣才能安全地朝美的目標前進。

【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】 

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